Е.М.Шифман

 

Сепсис - синдром мультиситемной дисфункции, обусловленный воспалительным процессом.

Это определение, прежде всего, подчёркивает различие между сепсисом и инфекцией, при которой необходимо выделение специфического патогенного возбудителя. Более чем у половины больных с сепсисом посевы крови стерильны. В связи с этим, при постановке диагноза гемокультура не является «золотым стандартом». В то же время, положительная гемокультура позволяет подтвердить диагноз и правильно выбрать антибактериальные препараты.

Диагноз сепсиса можно поставить клинически при наличии четырёх из нижеперечисленных пяти критериев:

1. Достаточная очевидность клинической инфекции (пиелонефрит, эндометрит, хорионамни-онит и т.д.).

2. Гипертермия (38,3°С) или же гипотермия (35,6°С).

3. Лейкопения (<3,5-109/л) либо лейкоцитоз (> 15-109/л).

4. Тромбоцитопения, которую невозможно объяснить предшествовавшим циррозом печени, гематологическими или другими заболеваниями.

5. Наличие хотя бы одного из следующих критериев:

а) олигурия (30 мл/час и менее), несмотря на проводимую инфузионную терапию;

б) увеличение уровня лактата (3 ммоль/л и более);

в) прогрессирующая дыхательная недостаточность, необходимость в проведении вспомогательной или искусственной вентиляции лёгких.

Диагноз септического шока можно поставить, если в дополнение к четырём критериям сепсиса можно добавить один из следующих:

1) систолическое артериальное давление постоянно сохраняется на уровне 90 мм рт.ст. и ниже, несмотря на достаточно высокий темп инфузион-ной терапии;

2) потребность в вазопрессорах;

3) выявленный при мониторинге параметров ге-модинамики высокий сердечный выброс на фоне низкого периферического сопротивления сосудов (ОПСС < 800 дин-см-сек'5).

При поступлении больных в палаты ИТ анестезиологи и интенсивно™ нередко забывают об этих септических осложнениях, а некоторые и вовсе не подозревают о них. Связано это с тем, что наше классическое медицинское образование не уделяет этому вопросу пристальное внимание, потому что многие из этих видов нозокомиальных инфекций возникли относительно недавно, с появлением медицины критических состояний. Прежде большинство наших больных просто не доживало до этих септических осложнений.

Каковы основные причины развития септических осложнений в палатах интенсивной терапии?

Во-первых, - это высокая инвазивность мониторинга и терапевтических процедур. Многочисленные катетеры, датчики, трубки и т.д." напоминают «голову Медузы» не только п© форме, но и по смыслу.

Во-вторых, наши палаты интенсивной терапии давно уже стали не только «проходными дворами», но, пожалуй, и самым «грязным» местом в больнице. Нередко в них соседствуют больные с тяжёлым гнойным перитонитом и обычной холецистэктоми-ей, инфарктом миокарда и ожогом. Вряд ли может удовлетворить в таких случаях административный аргумент, что «эта инфекция не распространяется воздушно-капельным путём».

В-третьих, бездумная антибиотикопрофилакти-ка, которая, несмотря на все усилия, даже в конце нашего тысячелетия так и не стала рациональной. Наша активная антибактериальная терапия оказалась полностью беспомощной в искоренении тяжелой госпитальной инфекции. К примеру, в начале века летальность от септического шока была около 41%, а сегодня она колеблется на уровне 40-45%. Не правда ли, все наши сегодняшние изыски в виде сверхмощной антибактериальной и антицитокино-вой терапии выглядят не более чем баловство.

В-четвёртых, однообразие и узкий спектр дезинфицирующих веществ в сочетании с «режимнос-тью» наших отделений позволили нам вырастить в палатах ИТ такие госпитальные штаммы бактерий, против которых, повидимому, мы будем бессильны и в начале следующего столетия.

В-пятых, немаловажную роль в прогрессе септических осложнений у больных, находящихся в критическом состоянии, сыграли и перчатки персонала. Здесь, повидимому, сыграла роль человеческая психология. Надев перчатки, а значит и обезопасив себя, наш персонал перестал так тщательно обрабатывать руки, как это было раньше.

Нозокомиальные (госпитальные или внутриболь-ничные) инфекции возникают приблизительно у 25-30% больных, находящихся в критическом состоянии, причём каждый третий из них умирает. Среди септических осложнений, возникающих у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии (ИТ) доминируют пневмония, инфекции мочевыводящих путей, катетерный сепсис, нагноение ран и инфекция из желудочно-кишечного тракта. Реже встречаются синусит, бескаменный холецистит, абсцессы брюшной полости, спонтанный бактериальный перитонит и менингит.

Пневмония - наиболее часто встречаемое септическое осложнение в палатах интенсивной терапии. Среди нозокомиальных пневмоний наиболее часто встречается вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП), то есть воспаление лёгочной ткани у больных находящихся на искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). Такие пневмонии возникают у 40% больных, находящихся на ИВЛ, 30% из них погибают. В механизме развития ВАП главенствующая роль принадлежит попаданию содержимого полости рта в дыхательные пути. Как правило, этому способствует изменение состава микрофлоры глотки, желудка и снижение защитной функции слизистой полости рта у тяжелых больных.

Факторы риска ВАП:

- предшествующая антибактериальная терапия,

- продолжительная ИВЛ,

- парез кишечника.

Большая часть возбудителей ВАП необычайно устойчива к антибактериальным препаратам, поскольку это осложнение возникает на фоне длительной интенсивной терапии, включающей в себя назначение с лечебной или профилактической целью антибиотиков широкого спектра действия. Для профилактики и прогнозирования этих осложнений имеют решающее значение данные о микрофлоре, которая доминирует в данном лечебном учреждении и конкретной палате ИТ. Эмпирическая анти-биотикотерапия не приводит к ощутимым клиническим результатам. Обнадёживают результаты профилактики и лечения с помощью местного применения невсасывающихся антибиотиков (селективная деконтоминация кишечника и обработка полости рта). Сочетание этих препаратов (например, полимиксин М и какой-либо из аминогликозидов) с антибиотиками широкого спектра действия позволяет снизить частоту ВАП на 65% и летальность на 20%*. Не следует также забывать, что ВАП может быть следствием вирусной инфекции (наиболее часто в палатах ИТ - цитомегаловирусная инфекция, герпес), грибов и синдрома приобретённого иммунодефицита.

Катетерный сепсис в структуре всех септических осложнений у больных, находящихся в критическом состоянии, занимает до 15%. Этот диагноз можно подтвердить только в том случае, когда один и тот же возбудитель высевается с кончика катетера и из крови.

Пути инфицирования катетера:

• через соединения в инфузионной системе;

• миграция микрофлоры с поверхности кожи через туннель, созданный катетером;

• колонизация микроорганизмов, находящихся в кровотоке, на фибриновой оболочке, покрывающей поверхность катетера. Силиконовые катетеры в большей степени безопасны по сравнению с полиурета-новыми, поскольку на них реже формируется фибриновая оболочка.

Катетерный сепсис следует заподозрить в тех случаях, когда имеются признаки сепсиса или лихорадки в сочетании со следующими симптомами:

1. Вокруг места нахождения катетера имеются признаки воспаления.

2. Из места введения катетера выдавливается гной.

3. Давность нахождения катетера составляет более 72 часов.

4. Отсутствуют другие наиболее частые причины сепсиса (пневмония, инфекции мочевыводя-щих путей и т.д.).

Риск инфицирования катетера возрастает после 72 часов нахождения его в центральной вене. Этот риск увеличивается на 1-2% в день. Поэтому каждые 3-4 суток надо менять катетер с помощью проводника, а как только в нём отпадает необходимость, его тут же следует удалить. При подозрении на катетерный сепсис катетер необходимо сразу же заменить, а ещё лучше - удалить. Септические осложнения, возникающие вследствие катетеризации вен, включают в себя также септический тромбофлебит и диссеминированный кандидоз.

Септический тромбофлебит может осложнять катетеризацию как периферических, так и центральных вен. Естественно, что воспалительный процесс в центральных венах диагностировать более сложно, а его последствия более драматичны. Лечение заключается в удалении катетера, назначении антибиотиков широкого спектра действия, нестероидных противовоспалительных препаратов и гепарина. Эффективность лечения не превышает 50%. Применение катетеров с антимикробным покрытием пока не принесло ощутимых клинических результатов.

Генерализованный кандидомикоз следует заподозрить в тех случаях, когда признаки сепсиса сохраняются после удаления всех катетеров и проведения терапии антибиотиками широкого спектра действия. Дополнительные признаки генерализованно-го кандидомикоза: грибковые поражения кожи и сетчатки, эндофтальмит. Посевы крови бывают положительными только в 50% случаев. Назначение противогрибковых препаратов на выживаемость больных не влияет.

Применяемые сегодня меры профилактики септических осложнений, возникающих при катетеризации вен:

1. Тщательная обработка рук и перчаток. Нет достоверных сведений о влиянии этих мер на частоту возникновения септических осложнений.

2. Халаты и маски (в том числе одноразовые) -не изменяют частоту осложнений.

3. Обеззараживание кожи, включая нанесение мазей, содержащих антибиотики вокруг места введения катетера.

4. Повязка на место пункции - увеличивает риск септических осложнений.

5. Многократная замена катетера - не изменяет частоту нагноений.

6. Фильтры в инфузионных системах - не изменяют частоту осложнений.

Таким образом, из всех общепринятых мер профилактики можно выделить только рациональный подход к самой процедуре катетеризации вен, который включает в себя строгие показания к выполнению процедуры и удаление катетера, как только отпадает необходимость в его использовании.

Уросепсис наиболее частая нозокомиальная инфекция у больных с постоянными уретральными катетерами. Инфекции мочевых путей среди больных находящихся в критическом состоянии составляют около 40%. Основная причина - уретральные катетеры. Риск развития септических осложнений при катетеризации мочевого пузыря составляет в первый день 5%, достигая к 10 дню 40-45%. Механизмы возникновения аналогичны при катетерном сепсисе. Клинические симптомы обычно не специфичны для септических осложнений, которые обусловлены инфекцией мочевыводящих путей. Урино-культуры также не играют серьёзную роль в диагностике во время пребывания в палате ИТ. Посев мочи может только подтвердить диагноз. Наиболее значимый симптом в ранней диагностике - это обнаружение лейкоцитов в моче. Чаще всего этот диагноз можно заподозрить по появлению лихорадки. Эффективное лечение - промывание мочевого пузыря растворами антисептиков.

Показания для эмпирического назначения антибиотиков при подозрении на уросепсис:

1. Лейкоцитарные цилиндры в мочевом осадке.

2. Нейтропения.

3. Нестабильная гемодинамика.

4. Ухудшение экскреторной функции почек.

5. Декомпенсированный сахарный диабет.

6. Поражение клапанов сердца.

Инфекция, проникающая в кровоток из желудочно-кишечного тракта может быть также причиной септических осложнений у больных, находящихся в критическом состоянии. Это один из наиболее тяжелых видов септицемии, обусловленный кишечной микрофлорой.

Механизмы проникновения микроорганизмов в кровоток через слизистую кишечника:

1. Снижение кислотности желудочного сока, применение антацидов и блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов.

2. Повреждение защитного барьера слизистой желудочно-кишечного тракта.

3. Парез кишечника и увеличение синтеза продуктов микробного гидролиза.

Синуситы у больных в палатах ИТ осложняют течение основного заболевания в 25% случаев. Их основная причина - интубационные трубки и катетеры проведённые через нос, которые способствуют накоплению инфицированного отделяемого в околоносовых пазухах. Эти синуситы протекают тяжело, с высокой температурой, с тенденцией развития пансинуситов. При неэффективности лечения антибиотиками широкого спектра действия необходимо решать вопрос о дренировании придаточных пазух носа. В противном случае это осложнение может стать причиной летального исхода.

Бескаменный холецистит в палатах ИТ встречается у больных, которые длительно получают парентеральное питание. Он развивается вследствие отёка общего желчного протока, нарушения эвакуации желчи и её инфицирования. В тяжелых случаях это может приводить к перфорации стенки желчного пузыря. Основные меры профилактики -это раннее начало энтерального питания и сочетание парентерального и энтерального питания.

Гнойный менингит чаще осложняет ведение нейрохирургических больных. В качестве самостоятельного септического осложнения у больных, находящихся в критическом состоянии, встречается крайне редко. Тем не менее, его развитие у наших больных нередко свидетельствует о диссеминиро-ванном кандидозе.

Таким образом, каждый больной в палате интенсивной терапии должен рассматриваться в группе риска по возникновению септических осложнений. Успех в решении этой задачи состоит из двух составляющих: профилактика, основанная на правильном понимании факторов риска, и своевременная постановка диагноза.