Автор: Профессор Белобородов В. Б.

Генерализованное воспаление и бактериальный септический шок.

Септический шок является наиболее частой причиной летальных исходов в отделениях реанимации и интенсивной терапии, является наиболее частой причиной шока. Бактериальные инфекции наиболее часто вызывают септический шок. В год диагностируется 300-500 тысяч случаев. Шок развивается примерно у 40% пациентов с сепсисом. Несмотря на возросшие возможности интенсивной терапии, летальность составляет от 16% у пациентов с сепсисом до 40-60% у пациентов с септическим шоком.

Этиология наиболее частых причин бактериемии: Escherichia соli - наиболее частый возбудитель Klebsiella Enterobacter Proteus

Pseudomonas - часто связаны с предшествующей антибактериальной терапией и ожогами; наиболее высокая летальность.

Bacteroides fragilis - наиболее частый возбудитель анаэробных бактериемии.

Staphylococcus aureus - способен выделять токсин синдрома токсического шока (недавно описаны случаи, названные "инфекция S.aureus", сопровождавшиеся развитием септического шока).

Streptococcus pneumoniae

Сепсис новорожденных - Е. coli, S. agalactiae (Стрептококки группы В являются основной причиной неонатального сепсиса).

Грибы и вирусы - (например, вирус иммунодефицита человека) способны вызывать генерализованные поражения эндотелия капилляров, которые могут клинически проявляться состояниями, напоминающими септический шок, хотя и не являются таковыми,

Эпидемиология

Грамотрицателыный септический шок:

регистрируется с 1951 года, развивается примерно у половины пациентов грамотрицательным сепсисом, летальность достигает 50%, причина 115000 случаев летальных исходов в год в США.

Грамположительный септический шок:

наиболее частые причины - пневмонии и использование сосудистых катетеров, развивается примерно у половины больных, летальность низкая.

Факторы, способствующие повышению заболеваемости сепсисом:

1. Агрессивная химиотерапия и лучевая терапия онкологических больных.

2. Возрастающее применение кортикостероидных и иммуносупрессивных препаратов у пациентов с небактериальными воспалительными заболеваниями и трансплантацией органов.

3. Динамика демографических показателей: увеличение продолжительности периода высокого риска'возникновения сепсиса - выхаживание новорожденных с высокой степенью недоношенности, увеличение продолжительности жизни и количества пожилых лиц, онкологических больных и пациентов с нарушенной функцией жизненных органов, диабетом, грану-лоцитопенией.

4. Развитие медицины, расширение использования инвазивных устройств: хирургических протезов, оборудования для дыхательной и ингаляционной терапии, внутрисосудистых и мочевых катетеров, парентерального питания.

5. Бессистемное использование антимикробных препаратов, которое создает условия для размножения, колонизации и развития инфекции более агрессивными и резистентными к антибиотикам микроорганизмами.

Источники инфекции:

1. Ротоглотка и пищеварительный тракт.

2. Область операции или инвазивной манипуляции.

3. Контаминация оборудования для дыхательной и ингаляционной терапии патогенной флорой.

4. Внутривенное введение инфицированных жидкостей. Наиболее частые области развития инфекции:

• легкие;

• брюшная полость;

• мочевыделительная система.

Факторы риска развития сепсиса:

1. Предрасполагающие состояния: нейтропения, онкологические заболевания, диспротеинемия, цирроз печени, диабет, инфекция ВИЧ, тяжелые хронические заболевания.

2. Операции или инвазивные процедуры, катетеризации.

3. Применение препаратов: иммуносупрессоров, антибиотиков широкого спектра действия.

4. Возраст: мужчины старше 40 лет, женщины в возрасте 20-45 лет.

5. Предрасполагающие состояния: роды, септические аборты, травмы, обширные ожоги, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта.

Патогенез

Бактериемия - бактериальная инфекция кровотока, обычно развивается после инвазии лимфатической системы.

Транзиторная бактериемия - кратковременная инвазия при проведении инвазивных (стоматологических, гинекологических и других) процедур, катетеризации мочевого пузыря, при некоторых инфекциях (например, менингит, сальмонеллез).

Периодическая бактериемия - повторная инвазия, связанная с попаданием бактерий из области ограниченного гнойного очага или абсцесса.

Постоянная бактериемия - постоянная инвазия микроорганизмов, попадающих в кровоток из неограниченного очага инфекции (эндокардит, инфицированная аневризма или область катетеризации).

Внебольничный сепсис - сепсис, развивавшийся в течение до 48 часов пребывания пациента в стационаре.

Внутрибольничный сепсис - сепсис, развившийся после 48 часов пребывания пациента в стационаре, в отсутствие признаков заболевания при поступлении.

Клиренс бактерий: опсонизации белками и удаление бактерий из кровотока циркулирующими фагоцитами и тканевыми макрофагами.

Микробные факторы патогенности:

• Грамотрицательные бактерии: эндотоксин, формилпептид, экзотоксины, протеазы, нейраминилазы.

• Грамположительные бактерии: экзотоксины, суперантигены (токсин синдрома токсического шока - TSST, стрептококковый пирогенный экзотоксин А - SpeA), энтеротоксины, гемолизины, пептидогликаны и липо-тейхоевая кислота.

• Элементы клеточной стенки грибов. Последовательность событий:

Комплекс событий, приводящий к трансформации генерализованного воспаления в септический шок до настоящего времени исследован недостаточно, в большей степени в экспериментальных условиях на модели грамотрицательного сепсиса. Важную роль в развитии септического шока и неблагоприятного исхода заболевания играет высокий уровень в плазме эндотоксина (липополисахарида - ЛПС). Образование комплекса ЛПС с ЛПС-связывающим белком позволяет ему прикрепляться к рецептору CD-14 макрофагов. Связывание с рецептором приводит к активации макрофагов, нейтрофилов, эндотелиальных клеток и синтезу провоспа-лительных цитокинов: фактора некроза опухолей (ФИО), интерлейкина-1

(ИЛ1), ИЛ6, ИЛ12, интерферона-гамма (IFN-гамма), некоторых колоние-стимулирующих факторов. Эти вещества способны, в зависимости от дозы, регулировать множество метаболических функций организма, что позволяет адаптироваться к новым условиям. В дальнейшем макрофаги начинают синтезировать и выделять цитокины, обладающие противовоспалительным действием: ИЛ10, растворимые рецепторы ФИО, рецепторы ИЛ1. Их действие направлено на подавление генерализованной воспалительной реакции.

Патогенез полиорганных нарушений при сепсисе и септическом шоке существенно отличаются от патогенеза шока при гиповолемии. В последнем случае восстановление объема циркулирующей крови и центральной гемодинамики является патогенетическим лечением шока и профилактикой развития полиорганной недостаточности. При сепсисе полиорганная недостаточность связана с гемодинамическими нарушениями значительно в меньшей степени и развивается в результате сложных метаболических и иммунологических реакций задолго до развития шока. Септический шок является финальной стадией этих нарушений, и поэтому обеспечение поддержания витальных функций (дыхания, кровообращения, метаболизма) является обязательным условием лечения этих больных, но не приводит к замедлению нарастания органной недостаточности и гибели больных. Принципиальным условием лечения сепсиса является эрадикация возбудителей.

Диагностика

Для выявления сепсиса требуется высокая степень настороженности в отношении этого заболевания. Необходимым условием клинической диагностики является подробный сбор анамнеза, объективный осмотр, проведение лабораторных исследований и мониторинга. Анамнез

Позволяет дифференцировать вне- и внутрибольничный характер заболевания, выявить пациентов с иммунологическими нарушениями. Необходимо получить сведения о контактах с животными, укусах кровососущих насекомых, поездках в потенциально опасные регионы, профессиональной вредности, вредных привычках, наличии неврологических расстройств (судороги, нарушение сознания), применении лекарственных препаратов и степени тяжести сопутствующих заболеваний, которые могут быть предрасполагающими факторами развития инфекционных заболеваний. Особое внимание необходимо обратить на:

1. Лихорадку, признаки злокачественных процессов, недавнее исследование с применением инвазивных диагностических методов.

2. Олигурию или анурию, связанную с гипотензией.

3. Одышку или гипервентиляцию без очевидной причины.

4. Кровотечение.

Объективный осмотр

Необходимо внимательно осмотреть пациента. У пациентов с нейтропе-нией и при подозрении сепсиса, связанного с патологией тазовых органов, необходимо провести ректальное и вагинальное исследование. Это обследование помогает выявлять абсцессы области прямой кишки, воспалительные заболевания и абсцессы малого таза, простатит.

Лабораторные данные

Обязательными являются: исследование формулы крови, исследование мочи, системы свертывания, мочевины крови, креатинина, электролитов, печеночных тестов, уровня лактата, газов крови, электрокардиограммы и рентгенологического исследования органов грудной клетки. Обязательно должны быть проведены посевы наиболее вероятно инфицированных биологических жидкостей (крови, мокроты, мочи и других) или областей (ротоглотка, отделяемое раны или области операции), а также окраска по Граму гнойных экссудатов нормально стерильных жидкостей (кровь, лик-вор, внутрисуставная жидкость, плевральный выпот). В течение суток проводятся 2-3 посева крови. Объем крови, забираемой для исследования, очень важен, так как в крови взрослых пациентов интенсивность бактериемии может быть менее 1 бактерии в мл (у детей может быть выше). При посеве производится забор 10-20 мл крови взрослых и 1 -5 мл крови детей на специальные питательные среды. При повторяющихся подъемах температуры период наиболее интенсивной бактериемии бывает примерно за 30 минут до достижения максимума температуры. Применение антибиотиков может привести к невозможности выделения возбудителя из крови. В зависимости от состояния больного и диагностических задач, желательно иметь возможность проведения рентгенологического и ультразвукового исследования органов брюшной полости, компьютерной и магниторезонансной томографии, эхокардиографии и люмбальной пункции.

Динамика лабораторных показателей

В начальной фазе сепсиса: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, тром-боцитопения, гипербилирубинемия и протеинурия. Может наблюдаться лейкопения, токсическая зернистость нейтрофилов, вакуолизация цитоплазмы. Гипервентиляция приводит к дыхательному алкалозу. Гипоксе-мия может быть компенсирована ингаляцией кислорода. У больных диабетом может развиваться гипергликемия. Повышен уровень липидов сыворотки.

В фазе развернутых клинических признаков сепсиса: тромбоцитопения с удлинением тромбинового времени, снижение концентрации фибриногена, 'появление D-димеров - признаков синдрома ДВС. Азотемия, гипербилирубинемия и активность аминотрансфераз могут достигать более высокого уровня. При появлении слабости дыхательных мышц проис-

ходит накопление лактата в сыворотке. Метаболический ацидоз компенсирует респираторный алкалоз. Гипоксемия не устраняется даже при ингаляции 100% кислорода. Гипергликемия у диабетиков может трансформироваться в кетоацидоз и сопровождаться гипотензией.

Лечение

Рационально наметить три главных направления лечения:

• стабилизацию состояния пациента;

• эрадикацию микроорганизмов из кровотока;

• проведение дополнительных мер по контролю очага инфекции. ; Стабилизация состояния пациента

Пациент с тяжелым сепсисом имеет жизнеугрожающие нарушения (проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения). Нарушение     Т сознания может потребовать немедленного восстановления проходимости дыхательных путей. Интубация может оказаться необходимой для по-      i вышения концентрации кислорода в дыхательной смеси, коррекции ги-     * поксемии. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является методом лечения респираторного дистресс-синдрома взрослых и внутричерепной гипертензии, поддержания адекватного насыщения крови кислородом, устранения гипокапнии. Снижение артериального давления и микроцир-куляторные нарушения требуют быстрого восстановления объема циркулирующей крови кристаллоидными и коллоидными плазмозаменителя-ми, инотропной поддержки (допамин, добутамин, адреналин, норадре-налин). При тяжелом сепсисе и септическом шоке может потребоваться инвазивный мониторинг центральной гемодинамики.

Пациенты тяжелым сепсисом должны быть переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), так как они нуждаются в мониторинге витальных функций. Объем мониторинга и частота регистрации показателей зависят от тяжести состояния. Адекватная вентиляция и медикаментозная поддержка кровообращения являются обязательными. Артериальное давление у пациентов с гипотензией поддерживается постоянной инфузией инотропных препаратов: допамином, добутамином или норадреналином. При нарушении функции почек необходимо рассмот- | реть вопрос о применении продленной гемофильтрации.

Эрадикация микроорганизмов из кровотока |

Теоретически, применение некоторых антимикробных препаратов может быть опасным. В экспериментальных условиях показано, что взаимодействие некоторых антибиотиков с грамотрицательными бактериями может способствовать увеличению концентрации в крови ЛПС. Антибиотиками, которые в меньшей степени способны вызывать выделение ЛПС являются: карбапенемы, цефтриаксон, цефепим, аминогликозиды и фторхинолоны.

Применение эмпирической антибактериальной терапии является обязательным. После посева крови обычно применяются антибиотики широкого спектра действия, так как результаты микробиологического исследования будут получены позже.

В качестве этиотропной терапии могут применяться монотерапия карба-пенемами или комбинированная терапия 2-3 антимикробными препаратами (цефалоспорины + аминогликозиды + препараты с антианаэробной активностью). Переход на монотерапию после комбинированной терапии может осуществляться только после получения результатов микробиологического исследования.

При высокой вероятности грамположительного сепсиса могут применяться бета-лактамные антибиотики с антистафилококковой активностью (оксациллин, цефазолин) или гликолипидные (ванкомицин) антибиотики.

При подозрении на анаэробную инфекцию, применяются метронидазол или клиндамицин.

Дополнительные методы контроля очага инфекции

Удаление инородных тел. Адекватное дренирование гнойного экссудата. Радикальное удаление или санация очага инфекции, поврежденных или некротизированных тканей особенно важно при анаэробной инфекции.

Особенности антибактериальной терапии сепсиса

Принципиальную важность имеет факт увеличения летальности пациентов сепсисом при применении неадекватной эмпирической терапии. Имеются данные о том, что от 7-15% до 30% пациентов инфекциями кровотока получают неадекватную антибактериальную терапию [1-2]. Летальность пациентов с неадекватной терапией более чем в два раза выше летальности пациентов с адекватной терапией (61,9% и 28,4%, соответственно) [2].

Адекватность эмпирической терапии зависит от :

• вероятности определения этиологии возбудителя сепсиса на основании клинических данных (менингококковая инфекция, стафилококковый эндокардит);

• условий возникновения сепсиса: внебольничный (узкий спектр возможных возбудителей, обычная антибиотикорезистентность) или вну-трибольничный (широкий спектр возбудителей, высокая вероятность микробной резистентности);

• конкретной клинической ситуации и наличии периода времени для реализации эффекта антибактериальной терапии (септический шок);

• области первичного очага (вероятность достижения бактерицидных концентраций);

• эффективности хирургической обработки первичного очага.