Доц. А.Г.Иванов

Проктология (от греческогоproktos - прямая кишка иlogos - учение) - раздел медицины, изучающий вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения заболеваний прямой кишки и окружающих её тканей.

История: заболевания прямой кишки изучались врачами с древних времен; в частности, Гиппократом (460-377 гг. до н. э.);Цельсом (25 гг. до н. э. - 45 г н. э.), Авиценна (980 - 1037) и др. Однако первые руководства по проктологии были изданы только в XIX веке И.Г. Карпинским в 1870 году , а 6 годами позже в ЛондонеSmith. Первое специализированное отделение было создано в 1935 году в Лондоне (госпиталь св. Марка).

Анатомо-физиологические сведения.

Прямая кишка - терминальный отдел ЖКТ, заканчивается наружным отверстием заднепроходного канала. Её длина 15-20 см. В ней присутствуют три выраженные мышечные линии (тении). В ней выделяется два отдела: 1)тазовый (надампульная часть иампулярная часть - самый широкий и самый большой по протяжённости отдел прямой кишки). Граница между ними проходит в месте прикрепления мышцы, поднимающей задний проход; 2)промежностный отдел - анальный канал - 2-4 см. В анальном канале циркулярные волокна выражены особенно сильно, образуя внутренний сфинктер длиной 3-4 см и толщиной 1 см, состоит из гладкой мускулатуры. Его окружает наружный сфинктер, состоящий из поперечно-полосатой мускулатуры.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется одной непарной артерией -верхне-прямокишечной - основным сосудом прямой кишки и двумя парными –средне-прямокишечной(ветви внутренней подвздошной артерии) инижней прямокишечной (ветви внутренней половой артерии).Венозный отток от прямой кишки осуществляетсяв две венозные системы - нижней полой и воротной вен.Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими волокнами исходящих изнижне-брыжеечного иаортального сплетений. Промежностный отдел прямой кишки иннервируется парасимпатическими (двигательными и чувствительными) волокнами, исходящими из полового нерва.

Отток лимфы осуществляется по 4 коллекторам: I - в паховыелимфоузлы (нижние отделы прямой кишки), II - в верхние отделы кишечника; III - в крестцовые лимфатические узлы; IV - в нижние подвздошные артериальные коллекторы.

Методы обследования прямой кишки

1. Пальцевое исследование.

2.Ректороманоскопия.

3.Колоноскопия.

4. Рентгенологическое исследование.

5.Сфинктерометрия.

6. Морфологические методы (биопсия, цитологическое исследование).

Геморрой.

К геморрою следует относить все разнообразные клинические проявления патологических изменений геморроидальных узлов (кровотечение, выпадение внутренних узлов, тромбоз и набухание наружных узлов, некроз и гнойное их расплавление, мацерацию, сопровождающуюся зудом). Геморроем страдает 10 % взрослого населения, среди болезней прямой кишки он составляет около 40 %.

Этиология: В основе развития геморроя лежит нарушение оттока крови по венам от кавернозных телец, располагающихся в стенке прямой кишки, которые и являются субстратом геморроидального узла. При повреждении стенки кавернозного тела, заполняющегося из артериального русла, выделяется артериальная кровь.

Клинические формы: Геморрой начинается с периода предвестников. Наиболее характерными жалобами в этот период являются неприятные ощущения в области заднего прохода, лёгкий зуд, некоторое затруднение во время дефекации. Продолжительность этого периода - от нескольких месяцев до нескольких лет. Затем появляются кровотечения при акте дефекации разной интенсивности (от следов крови на каловых массах до массивных кровотечений, приводящих канемизации). Хронический геморрой сопровождается болями в заднем проходе, возникающими при дефекации и нарушении диеты (приём острых, раздражающих продуктов).

Следующим этапом является выпадение внутренних геморроидальных узлов. Различают три стадии выпадения: I - узлы выпадают из заднего прохода при дефекации и самостоятельно вправляются; II стадия характеризуется необходимостью вправления, а при III - узлы выпадают при малой нагрузке. Течение принимает волнообразный характер, периоды ремиссии чередуются с периодами обострения.

Тромбоз геморроидальных узлов (острый геморрой) - сопровождается болями в области заднего прохода. Различают три степени тяжести острого геморроя. При I - наружные узлы небольшого объёма,тугоэластичной консистенции, болезненные, чувство жжения и зуд усиливаются при дефекации, II - выраженный отёкперианальной области, гиперемия кожи, узлы резко болезненные и напряжены. Больные жалуются на резкие боли в заднем проходе при ходьбе и в положении сидя. При III ст. - вся окружность заднего прохода занята воспалительным инфильтратом, при пальпации резко болезненная. Видны тёмно-багровые внутренние геморроидальные узлы, выпавшие из просветаануса. Слизистая изъязвляется, появляются участки чёрного цвета с наличием фибрина.

Лечение.

В начальной стадии – лечение консервативное. В диете следует предпочитать овощи и фрукты, обладающие слабительным действием (т.е. нормализацией акта дефекации). Исключение специй, чеснока, алкоголя.

Необходимо соблюдение гигиенического режима обмывания области заднего прохода после дефекации.

В лечении назначают препараты, направленные на ликвидацию воспалительных явлений. Назначают ректальные свечи с красавкой, анестезином, новокаином 3-4 раза в день.

Хороший эффект дают сидячие ванночки с отваром коры дуба, ромашкой, марганцем 2-3 раза в день, вода 37⁰С .

Местно в область промежности применяют компрессы с мазью Вишневского,бутадионовую,аурабиновую мази, а такжегепариновую мазь.

При выраженном болевом синдроме применяютпараректальные новокаиновые блокады.

В комплексной терапии также применяютмикроклизмы с вазелиновым, облепиховым маслом, а также маслом шиповника.

Такое лечение проводится в течение 5-6 дней и обычно купирует острые воспалительные явления.

При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечением, без выпадения узлов, возможно применение инъекцийсклерозирующих веществ. Это спирт-новокаиновая смесь (А.М.Аминев), новокаин + рафинированное подсолнечное масло (В.Ф. Смирнов).Склерозируют обычно не более 3 узлов, повторные инъекции проводятся через 1-2 недели.

Хронический геморрой с выпадением геморроидальных узлов подлежит хирургическому лечению.

Операции делят на 3 группы.

А.Пластические операции (метод Уайтхеда) - удаление геморроидальных узлов с цилиндроммобилизированной слизистой оболочки заднего прохода. Недостаток - частые осложнения в виде выпадения слизистой.

Б.Перевязка геморроидальных узлов (F.Salmon, 1829). Довольно распространённая операция за рубежом. Однако, имеет недостаток - кавернозная ткань, из которой состоит геморрой удаляется не полностью. Рецидив заболевания у 20-30 % больных.

В.Иссечение геморроидальных узлов по Миллиган-Моргану, прикоторой прошиваются геморроидальные узлы на 3, 7 и 11 часов и отсекаются. Это наиболее часто применяемая в настоящее время операция в различных модификациях.

Анальная трещина

Занимает 6 место средипроктологических больных и составляет 5-7%. Чаще поражается молодой возраст, чаще женщины - 60%.

Этиология. Анальная трещина возникает в результате повреждения слизистой оболочки заднепроходного канала при запорах, поносах. Почти у 70% больных трещина сочетается с гастритами, язвенной болезнью 12-ти перстной кишки, холециститами. А также, в 70% трещины сочетаются с наличием геморроя.

Патологическая анатомия. Анальная трещина - дефект стенки заднепроходного канала длиной 1-2 см. Дном её является мышечная ткань сфинктера. При длительном течении происходит разрастание грубой соединительной ткани с вовлечением в процесс нервных окончаний. Более чем в 85% случаев трещина локализуется на 6 часах, у 8-9% - на передней стенке заднепроходного канала( в основном у женщин).

Клиника. Довольно характерные резкие боли в заднем проходе и нередко спазм сфинктера, незначительное кровотечение - триада симптомов при дефекации. Боли могутиррадиировать в промежность, крестец, вызывать кишечную колику, приступ стенокардии.

Боли после акта дефекации характерны для хронических анальных трещин.

Лечение. Направлено на снятие болей и спазма сфинктера. Успеха при консервативном лечении удаётся добиться в 70 %.

Ежедневно утром до естественной дефекации ставят клизму с водой комнатной температуры (600-800 мл). После дефекации назначают сидячую ванночку со слабым раствором марганцовки в течение 10 мин (t-35-36С⁰). После этого вводят свечу с белладонной. Перед сном повторяют ванночку и вводят такую же свечу. Назначают гепариновыемикроклизмы, анальгетики для снятия болей. Курс продолжают в течение 4-6 недель до эпителизации слизистой.

Кроме этого, применяютпресакральные блокады новокаином 0,25% по Вишневскому А.В., инъекции непосредственно под трещинуспирто-новокаинового раствора (А.М.Аминев); витамина В1 (М.Г. Баркан), гидрокортизона с новокаином (М.Я. Усенко). Эти инъекции проводят через 2-3 дня, курсом до 5-6.

Хирургическое лечение показано при хронической анальной трещине, когда имеется окружённая рубцом язва со “сторожевым” бугорком, с выраженным спазмом сфинктера.

Под местной анестезией, после введения в прямую кишку ректального зеркала, трещину иссекают со “сторожевым” бугорком в пределах здоровых тканей с поражённой криптой, двумя полулунными разрезами.

В стационаре больные находятся 5-6 дней, срок нетрудоспособности 14-16 дней.

Парапроктит

Это воспаление околопрямокишечной клетчатки.

На 1.000 практически здоровых людей выявляют 5 больных со свищами прямой кишки. После вскрытия гнойника при остром парапроктите без ликвидации его внутреннего отверстия, у 50-100% больных в последующем формируется свищ прямой кишки. В 30% свищи рецидивируют у больных, прооперированных по поводу самих свищей прямой кишки, а у 4,9-33% больных парапроктитом отмечается недостаточность анального сфинктера. Мужчины болеют чаще, чем женщины (7:3). Это заболевание взрослых, 90% больных в возрасте от 2 до 60 лет.

Этиология. Ведущее значение имеет внедрение инфекции впараректальную клетчатку. Чаще, в 98%, высевается стафилококк в сочетании с кишечной палочкой. Инфекция проникает через протоки анальных желёз (6-8 анальных желёз открывается в анальную крипту), образуяретенционные кисты, послевскрытия которой инфекция попадает впараректальное пространство. Важное значение в развитии парапроктитов имеет застой каловых масс в прямой кишке при запорах, а также острая травма стенки инородным телом (рыбья кость, фруктовые косточки и т.д.) (В.И. Селиванов). Растекаясь и разрушая анальные железы, гной проникает впараректальные пространства -подслизистое, ишиоректальное, пельвиоректальное,ретроректальное.

В настоящее время острый и хронический парапроктит рассматриваются как стадии одного и того же заболевания. Внутреннее отверстие свища обусловливает постоянное или периодическое инфицированиепараректальной клетчатки.

Классификация

I. По этиологии:

А. Неспецифический

Б. Специфический (туберкулезный и т.д.).

II. По активности воспалительного процесса:

А. Острый.

Б. Рецидивирующий.

В. Хронический (свищ прямой кишки)

III. По локализации:

1) подкожный иподслизистый;

2) седалищно-прямокишечный;

3) тазово-прямокишечный;

4)позадипрямокишечный;

IV. По расположению внутреннего отверстия свища:

1) передний;

2) задний;

3) боковой.

Острый парапроктит - острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Начинается остро. Вслед за продромальным периодом до 3 дней (недомогание, слабость, головные боли) появляются озноб, лихорадка, нарастающие боли в прямой кишке, промежности или тазе. Это наиболее постоянные симптомы заболевания. Из других симптомов можно назвать задержку стула, тенезмы,дизурические расстройства.

По мере формирования гнойника боли усиливаются, повышается температура, вечерами бывают ознобы, усиленное потоотделение. Этот период заболевания продолжается от 2 до 10 дней. Затем, если не проводится адекватное лечение, воспаление распространяется на соседние клетчаточные пространства таза, или происходит опорожнение гнойника в прямую кишку, или гной прорывается наружу на кожу промежности.

Исходы заболевания:

1) формирование свищей прямой кишки;

2) развивается рецидивирующий парапроктит;

3) выздоровление.

Подкожный парапроктит (50%). Появляются быстро нарастающие, пульсирующие боли в промежности, у заднего прохода, температура - 38-39С⁰, ознобы; боли усиливаются при дефекации, перемене положения тела. Кожа промежности на стороне поражениягиперемирована, пальпируется резко болезненный инфильтрат, в 50% определяется флюктуация.

Подслизистый парапроктит (2-6,3%). Наиболее лёгкая форма заболевания, протекающая с субфебрильной температурой, снерезко выраженными болями в прямой кишке, усиливающимися при дефекации. При пальцевом исследовании прямой кишки выше гребешковой линии определяетсятугоэластичное образование, расположенное вподслизистом слое.

Седалищно-прямокишечный парапроктит (35-40%). Развивается постепенно, с продромальных симптомов. К концу 1-й недели происходит ухудшение состояния, температура - 39-40С⁰, ознобы, боли становятся резкими, усиливающимися при движении,дизурические расстройства. Затем появляется незначительная болезненность и гиперемия в области промежности. При ректальном обследовании выявляется уплотнение стенки прямой кишки вышеануса, а к концу первой недели инфильтрат выбухает в просвет кишечника.

Тазово-прямокишечный парапроктит (от 2 до 7,5%). Начинается исподволь: головная боль, боли в суставах, лихорадка, ознобы (клиника, подобная ОРВИ, гриппу). Затем появляются неопределённые боли в паху, нижней части живота (1-3 недели). С появлением абсцесса заболевание становится острым, распирающие боли в тазу,гектическая температура, тенезмы.

Внешнее проявление - только при переходе процесса на подкожную клетчатку. Ранняя диагностика возможна приректороманоскопии, когда определяется болезненный инфильтрат внадампулярной части прямой кишки.

Ретроректальные парапроктиты (1,7 - 2,8%). Особенность - выраженный болевой синдром с самого начала заболевания с локализацией в крестце и прямой кишке, усиливающиеся в положении сидя и при дефекации. Внешние признаки проявляются поздно, только в запущенных случаях. Пальцевое исследование копчика резко усиливает боли, а также пальпируется инфильтрат позади прямой кишки.

Лечение острого парапроктита - хирургическое. Операция выполняется под наркозом. Основные принципы: 1) вскрытие и дренирование гнойника; 2) ликвидация его внутреннего отверстия. Вскрытие гнойника осуществляется полулунным разрезом, гной эвакуируется, из раны в просвет кишки проводятжелобоватый зонд, выводя его через внутреннее отверстие в прямой кишке; свищевой ход рассекают на зонде; кожу промежности иссекают в виде треугольника с вершиной канусу (поГабриэлю).

Хронический парапроктит является следствием острого парапроктита и характеризуется наличием внутреннего отверстия в кишке, свищевого хода сперифокальными воспалительными и рубцовыми изменениями в стенке кишки и клетчаточных пространствах таза, а также наружного отверстия (отверстий) на коже промежности.

96% больных перенесли ранее острый парапроктит. Общее состояние больных страдает мало. Длительное существование воспалительного очага промежности ведёт к появлению бессонницы, головных болей, развитию неврастении, импотенции. Боли не характерны.

У 71% больных с хроническим парапроктитом наблюдаются явления проктита ипроктосигмоидита.

В диагностике важное место принадлежит пальцевому исследованию (определяется тонус сфинктера, наличие внутреннего отверстия);фистулографии (рентгеноконтрастное исследование свищевых ходов);ректороманоскопии (выявление сопутствующих заболеваний).

Клинические формы:

1)Интрасфинктерные свищи (25-35%).

Общая реакция организма не выражена, наружное свищевое отверстие находится вблизи заднего прохода - в 1-3 см от его края. Функция сфинктера не страдает.

2)Транссфинктерные свищи (40-45%).

Больные жалуются наобильное отделяемое из наружного свища, который представляет плотный тяж в подкожной клетчатке, при пальцевом исследовании вокруг внутреннего отверстия свища - признаки слабости сфинктера.

3)Сложные экстрасфинктерные свищи (15-25%).

Характерной особенностью этих свищей является наличие разветвлённых свищевых ходов, рубцового процесса в стенке заднепроходного канала и по ходу свища, наличия гнойных полостей впараректальной клетчатке. Течение рецидивирующее (5-7 раз в год) . В период обострения повышается температура, появляются боли в области промежности. Характерно наличие двух и более наружных свищевых ходов. При пальпации свищевой ход под кожей не прослеживается, однако определяются рубцы вперианальной области. У большинства больных имеются явления проктита ипроктосигмоидита. Зонд, введенный в один из наружных свищевых ходов, идёт параллельно прямой кишке - характерный признакэкстрасфинктерного хода.

4)Неполные внутренние свищи (8-10%).

Возникают, когда острый парапроктит самопроизвольно вскрывается в прямую кишку вне поражённой крипты, с образованием двух отверстий, ведущих в просвет кишки. Характерные симптомы -гнойное отделяемое из прямой кишки и боли в областиануса.

Лечение - хирургическое. Иссечение свища в просвет прямой кишки (операцияГабриэля).

В наружное свищевое отверстие вводят краситель, затем через него вводятжелобоватый зонд до внутреннего свищевого отверстия. Затем, свищевой ход вместе с внутренним и наружным свищевыми отверстиями иссекают, таким образом, чтобы операционная рана имела вид треугольника с вершиной, обращённой в просвет прямой кишки.

Эпителиальный копчиковый ход.

Этодефект развития кожи, обусловленный неполной редукцией бывших мышц хвоста. Ход представляет собой узкую эпителиальную трубку, расположенную по средней линии вмежъягодичной складке в подкожной клетчатке. Продукты жизнедеятельности эпителия, выстилающие ход, периодически выделяются через точечное отверстие на коже, которое принято называть первичным.

Механические травмы, закупорка первичных отверстий приводит к задержке содержимого в просвете хода и способствует воспалению. Гнойник достигает значительной величины и, как правило, прорывается через кожу, образуя дополнительные отверстия (вторичные отверстия свищевых ходов).

Классификация.

I.Неосложнённый копчиковый ход

II. Осложненный копчиковый ход.

1) стадия острого воспаления;

2) стадия хронического воспаления (свищ);

3) стадия ремиссии.

Клиника.

Больные жалуются на наличие плотного инфильтрата вмежъягодичной складке. При наличии воспаления появляются боли, повышается температура, кожа над инфильтратом становится отёчной,гиперемированной.

Лечение - операционное. При наличии острого воспаления производят вскрытие и дренирование гнойника.

После стихания воспалительных явлений производят радикальное удаление эпителиальных копчиковых ходов, предварительно покрасив его через наружное свищевое отверстие.

Выпадение прямой кишки.

Является прогрессирующим заболеванием, возникающим в наиболее активном, трудоспособном возрасте.

Различаютпроизводящие факторы: повышение внутрибрюшного давления (тяжёлый физический труд, затяжные роды, упорные запоры ипрофузные поносы), дистрофия и т.д.; и предрасполагающие - анатомо-конституционные особенности (уплощение крестцово-копчиковой кривизны,ампуллярная форма прямой кишки, слабость мышц тазового дна, удлинение сигмовидной кишки и её брыжейки.

Основной жалобой является самовыпадение, происходящее при дефекации, физической нагрузке, ходьбе. Чем старше больной, тем быстрее появляется слабость анального сфинктера.

Различают следующиестадии:

I стадия - выпадение прямой кишки при дефекации;

II стадия - при физической нагрузке;

III стадия - при ходьбе и перемещении тела в вертикальном положении.

Выделяюттри степени слабости запирательного аппарата:

I степень - недержание газов;

II степень - недержание газов и жидкого кала;

III степень - недержание твёрдого кала.

Лечение.

Из современных методов лечения принята операция поКюммеллю-Зеренину (ретропексия к мысу крестца) - при I и II стадии выпадения.