Доц. Ф.Н. Ильченко, И.В. Каминский

Заболевания пищевода достаточно часто встречаются во врачебной практике. Этот раздел медицины носит названиеэзофагология. Многие из этих заболеваний подлежат хирургическому лечению, однако залогом успешной операции может быть только своевременность распознавания заболевания, правильное обследование, проведение наиболее рациональной предоперационной консервативной терапии. Несвоевременное диагностика заболеваний пищевода приводит к развитию грозных осложнений и в ряде случаев сопровождается летальными исходами.

Анатомо-физиологические данные

Пищевод – полая цилиндрическая трубка, соединяющая глотку с желудком и расположенная на уровне отVI доXI грудного позвонков. В пищеводе различают три отдела:шейный отдел длиной 5-8 см,грудной отдел – 15-18 см ибрюшной – 2,5-3 см. Переход пищевода в желудок соответствуетXI грудному позвонку.

Пищевод имеет несколько изгибов во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Во фронтальной плоскости на шее пищевод отклоняется от срединной линии влево, не прикрыт трахеей и хорошо доступен для манипуляций. В грудной полости после перекрещивания с левым бронхом на уровнеV грудного позвонка пищевод отклоняется вправо и лежит справа от аорты. Непосредственно перед диафрагмой пищевод вновь располагается слева от срединной линии. В сагиттальной плоскости пищевод делает изгиб на уровнеV-VI грудных позвонков, когда он постепенно отдаляется от позвоночника и перебрасывается через нисходящую аорту спереди.

Диаметр просвета пищевода одинаков не везде – в трёх участках он имеет физиологические сужения. Первое, или верхнее – у места перехода нижней части глотки в пищевод. Второе сужение, или среднее образуется при перекрещивании с левым бронхом. Третье, или нижнее – в месте прохождения пищевода через отверстие диафрагмы.

Слизистая оболочка пищевода на всём его протяжении образована многослойным плоским эпителием, кроме дистальных отделов, где внутренняя поверхность пищевода покрыта однослойным эпителием желудочного типа. Эта оболочка в свободном (нерастянутом) состоянии образует продольные складки. Подслизистая оболочка содержит сосудистые сплетения и слизистые железы и состоит из рыхлой соединительной ткани. Мышечная оболочка представлена двумя слоями – наружного (продольного) и внутреннего (циркулярного). В верхней трети пищевода она построена из поперечно-полосатой мускулатуры, а в нижних отделах – из гладкомышечных клеток. Наружная оболочка (адвентиция) состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани. Брюшной отдел пищевода покрывает брюшина.

Пищевод иннервируется парасимпатическими (блуждающими нервами) и симпатическими (от симпатических пограничных стволов) нервными волокнами и имеет собственный нервный аппарат, состоящий из нервных сплетений, расположенных в подслизистой (майсснеровское сплетение) и мышечной (ауэрбаховское сплетение) оболочках.

Артериальное снабжение пищевода осуществляется из разных источников. Шейный отдел кровоснабжается из ветвей нижних щитовидных артерий; грудной отдел –из собственно пищеводных, бронхиальных, а также из 5-7 верхних межрёберных артерий; брюшной отдел – из нижних диафрагмальных и левой желудочной артерии. Отток венозной крови на шее идёт в нижние пищеводные вены (система верхней полой вены; в грудной полости – в непарную и полунепарную вены (система верхней полой вены); в брюшной полости – в левую желудочную вену (система воротной вены). Таким образом, в области пищевода имеются сосудистые анастомозы между системами воротной и верхней полой вен. Лифмоотток из шейного отдела осуществляется в глубокие шейные лимфатические узлы; из грудного отдела – в трахеальные, бронхиальные и задние медиастинальные лимфатические узлы; из брюшного отдела – в желудочные лимфатические узлы; Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной проток.

Физиологическое значение пищевода состоит в проведении пищи из полости глотки в желудок. В момент глотания верхний сфинктер пищевода расслабляется и под действием перистальтики пищевой комок продвигается к нижнему сфинктеру пищевода, который расслабляется через 1-2 сек после глотка. Это обеспечивает свободное попадание пищи в желудок. После прохождения пищевого комка в желудок тонус нижнего сфинтера пищевода восстанавливается, и он закрывается.

Общая симптоматология и дополнительные методы исследования

Дисфагия–нарушение глотания. Причины её разнообразны. Различают верхнюю, среднюю и нижнюю дисфагии, а также вне и внутрипищеводную. Интенсивность дисфагии различна и зависит от характера патологического процесса, вызвавшего её появление (опухоль, дивертикул, стриктура и др.) и его локализации. Парадоксальная дисфагия – твёрдая пища проходит по пищеводу, а жидкая – задерживается.

Боль за грудиной –частое проявление различных патологических состояний пищевода. Основные причины – опухоль пищевода вIII-IV стадии заболевания, эзофагит, дивертикулит, кардиоспазм и др. Боль может возникать только во время акта глотания, а иногда бывает постоянной.

Регургитация (пищеводная рвота) – характерна при непроходимости пищевода вследствие его стриктуры, обтурации опухолью, при недостаточности кардии.

Изжога –результат заброса кислого желудочного содержимого в пищевод с развитием рефлюкс-эзофагита. Кроме этих симптомов при заболеваниях пищевода могут наблюдаться отрыжка, запах изо рта, гиперсаливация, рвота с примесью крови.

К специальным методамисследования пищевода относится рентгенисследование пищевода, эндоскопический метод, эзофагоманометрия.

Рентгенисследование пищевода при использовании контрастной бариевой взвеси (30-60 г бария сульфата растворяется в 200 мл воды) позволяет выявить контуры и ширину пищевода, уровень задержки контрастной массы, протяжённость стриктуры, наличие дефектов наполнения или ниш, состояние слизистой оболочки. Положение больного зависит от уровня исследования. Чаще проводят полипозиционное исследование для получения рентгенологической картины пищевода на всём его протяжении. В шейном отделе пищевод исследуют в боковом положении туловища, в грудном – предпочтительнее правое или левое косое положение, над и поддиафрагмальные отделы исследуют в одном из косых положений или в прямой проекции. Рентгеноскопию пищевода сочетают с рентгенографией, которая фиксирует детали, труднообнаруживаемые при рентгеноскопии.

Цельюэндоскопического исследования является визуальное выявление патологического процесса в просвете пищевода, например, опухоли, дивертикулы, стриктуры. При эндоскопии пищевода выполняется биопсия опухоли, определяется локализация дивертикула, протяжённость и уровень стриктуры, выраженность явлений эзофагита и др. Метод мало травматичен для больного и высокоинформативен для врача. Не случайно, в настоящее время он получил самое широкое распространение в клинической практике при диагностике заболеваний пищевода, а также желудка и двенадцатиперстной кишки.

Эзофагоманометрия имеет диагностическое значение при таких заболеваниях пищевода как рефлюкс-эзофагит, кардиоспазм, дивертикулы пищевода. Способ позволяет выявить даже незначительный желудочно-пищеводный рефлюкс. Он является одним из тестов при выборе наиболее рационального способа лечения той или иной патологии пищевода.

Дивертикулы пищевода

Дивертикул – мешковидное слепое выпячивание стенки пищевода. Впервые данное заболевание описано Лудловым (1764) и Деквизе (1804). Рокитанский К. (1840) разделил дивертикулы на пульсионные и тракционные, подробно описал эпибронхиальные дивертикулы. Ценкер (1877) описал пульсионные дивертикулы в области шеи, на границе пищевода и глотки. Кпульсионным дивертикулам относят развивающееся по типу истинной грыжи пищевода выпячивание слизистой и подслизистой оболочки через слабые места или врождённые дефекты мышечной стенки пищевода.Тракционные дивертикулы возникают как следствие растяжения стенки пищевода с формированием выпячивания рубцами и спайками в клетчатке средостения после различных воспалительных процессов, чаще всего в регионарных лимфатических узлах.

Классификация.

Из многообразия классификации дивертикулов пищевода наиболее распространена классификация Yusbasic (1961) который делит их на три группы:

1) глоточно-пищеводные (фарингоэзофагальные);

2) бифуркационного уровня (эпибронхиальные);

3) наддиафрагмальные (эпифренальные).

Дивертикулы пищевода наблюдаются обычно в возрасте 40-60 лет и встречаются в 2-3 раза чаще у мужчин.

Глоточно-пищеводные дивертикулы.

Основная причина возникновения - неполноценность соединительнотканного аппарата и мышц глотки.

Различают три стадии возникновения и развития глоточно-пищеводных дивертикулов:

а) выпячивание слизистой оболочки пищевода через слабые участки мышечной оболочки пищевода;

б) формирование шарообразного дивертикулярного мешка, распространяющего книзу и кзади между пищеводом и позвоночником;

в) увеличение размеров дивертикула, в результате чего он может опускаться в средостение.

Клиническая картина, главным образом, зависит от размеров дивертикула и наступивших осложнений. Выделяют триаду симптомов больших глоточно-пищеводных дивертикулов: регургитация застоявшейся пищи, постоянное наличие в глотке слизи, бурлящий шум при надавливании на глотку. Незначительное выпячивание слизистой оболочки обычно клинически ничем не проявляется. По мере увеличения дивертикула появляется небольшая боль, лёгкая дисфагия, кашель, тошнота, неприятный запах изо рта. В стадии полностью сформировавшего дивертикула симптомы зависят от степени его наполнения и опорожнения. Возникают булькающие звуки, слышимые на расстоянии, нарушается акт глотания. Это заставляет больного есть медленно придавая вынужденное положение голове и шее. Иногда после питья и еды может наступить регургитация. В третьей стадии заболевания наиболее сильно выражены явления дисфагии, регургитации, кашель, легочные осложнения. Больные сдавливают шею руками или массируют её, периодически наблюдается срыгивание застоявшихся пищевых масс. Опорожнение дивертикула приносит облегчение. Вследствие аспирации возникают легочные осложнения. В этой стадии заболевания отмечается выпячивание на боковой поверхности шеи слева с шумом плеска (симптом Купера). При сдавлении трахеи наблюдается затруднённое дыхание, сдавление возвратного нерва вызывает охриплость голоса, а компрессия венозных стволов - затруднение венозного оттока от шеи и головы.

Дополняет диагностику проведение рентгенологического исследования. Последнее проводится преимущественно в боковой проекции. Контрастное вещество заполняет мешок с чёткими ровными контурами. При значительных размерах дивертикула бариевая взвесь вначале заполняет дивертикул, а затем продвигается по пищеводу. Кроме того, можно выяснить, имеются ли явления дивертикулита, эзофагита, а также исключить наличие полипа или рака в области дивертикула. Эндоскопическое исследование рекомендуется проводить только после рентгенологического исследования при подозрении на рак, полип или свищ.

Лечение.

Консервативное лечение заключается в строгой диете, приёме пищи в определённом положении, промывании дивертикула, постуральном его дренаже, приёме растительного масла.

Радиальный метод лечения - оперативное удаление дивертикула. Операцией выбора является одномоментная дивертикулэктомия. Она производится под эндотрахеальным наркозом. Косым разрезом по переднему краю левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы обнажается левая стенка шейного отдела пищевода. Выделяется дивертикул, который обычно располагается по задней стенке. Отсекается у основания, после чего восстанавливается целостность пищевода с помощью наложения узловых швов.

Бифуркационные дивертикулы.

Ведущую роль в возникновении этих дивертикул играют спайки после различных воспалительных процессов в лёгких, средостении, нарушении эмбриогенеза.

Клинически бифуркационные дивертикулы не имеют характерной симптоматологии. Больные жалуются на затруднённое глотание, боли в грудной клетке, отрыжку, срыгивание.

Рентгенологически определяется выпячивание конусовидной или неправильной формы.

Лечение.

Оперативному лечению подлежат дивертикулы больших размеров с явлениями стаза в них, осложнённые дивертикулитом, кровотечением. Производится трансплевральная медиастинотомия, выделение дивертикула, он отсекается на уровне шейки от стенки пищевода с закрытием дефекта путём наложения узловых швов.

Наддиафрагмальные дивертикулы.

Ведущее значение в образовании данной патологии имеют следующие факторы: слабость мышечной оболочки, пищевода, повышение внутрипищеводного давления и давления пищевого комка на слабые участки стенки пищевода.

Наддиафрагмальные дивертикулы располагаются на задне-правой стенке пищевода на 2-11 см выше диафрагмы. Стенка дивертикула имеет слизистый и подслизистые слои. Форма - шарообразная или грибовидная.

Клиническая картина складывается из следующих симптомов: дисфагия, регургитация, рвота, аспирация. Характерны также плохой запах изо рта (кокосмия), неприятные вкусовые ощущения, срыгивание пищи, местные болевые ощущения.

Рентгенологически - в задне-боковом положении или в положении Тренделенбурга определяется выпячивание с чёткими контурами, в котором задерживается контрастное вещество.

Лечение.

Лечение наддиафрагмальных дивертикулов только оперативное. Операций выбора является дивертикулэктомия, как и при бифуркационных дивертикулах. После операции больному запрещают приём пищи и жидкости в течение 5-6 дней. С 6-го дня разрешают питьё жидкости и жидкую пищу, а с 14-15 дня обычный стол.

Интрамуральный дивертикулёз.

Этиология данного заболевания в настоящее время неизвестна. Характерно образование множественных мелких бухтообразных выпячиваний слизистой оболочки пищевода с частым сужением его просвета. Клиника характеризуется дисфагией, тупой болью в верхней половине грудной клетки.

Рентгенологически определяются множественные бухтообразные выпячивания, располагающиеся в толще стенки пищевода.

Лечение.

Лечение симптоматическое. Назначается строгая диета, постуральный дренаж, приём растительного масла, санация дивертикула путём его промывания, в том числе и при эндоскопии, по показаниям производится бужирование.

Осложнением дивертикула пищевода являетсядивертикулит. Его причина – длительное пребывание пищи в просвете дивертикула с развитием гнилостных процессов, распространяющихся и на саму стенку дивертикула. Воспалительный процесс в начальной стадии распространяется на слизистую оболочку, а затем на все слои стенки. Флегмонозные изменения могут приводить кперфорации стенки пищевода и развитию воспаления в средостении –медиастиниту. Дивертикулы часто являются местом внедрения и фиксации инородных тел (рыбья кость, фруктовые косточки и др.).

Химические ожоги стриктуры пищевода

Химические ожоги пищевода являются следствием случайного или преднамеренного приёма внутрь концентрированных кислот или щёлочей.

Частая их причина - суицидальные попытки среди взрослых и несчастные случаи у детей, связанные с приёмом уксусной эссенции, аккумуляторного электролита, нашатырного спирта, каустической соды или детергентов, например, хлорной извести. Наиболее опасны крепкие щёлочи, применяемые в быту. Меньшим повреждающим действием обладают аммиаксодержащие моющие, отбеливающие и дезинфицирующие вещества, некоторые медикаментозные средства.

Патогенез, патологическая анатомия.

Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества в глубокие слои стенки пищевода и за их пределы.

Щёлочи вызывают колликвационный некроз, который способствует распространению химического вещества за пределы стенки пищевода, часто с его перфорацией и проникновением в средостение. Поэтому ожоги щёлочами характеризуются более глубоким и распространённым поражением окружающих пищевод тканей и органов.

Принятое внутрь вещество, помимо местного, оказывает и общетоксическое действие, часто с развитием полиорганной недостаточности (прежде всего печёночно-почечной). В большом числе случаев при такой клинике имеют место летальные исходы. У выживших развиваются стриктуры пищевода.

Степень морфологических изменений зависит от концентрации едкого вещества, его количества, консистенции, степени наполнения желудка, сроков оказания первой помощи, характера принятого вещества. Наиболее выраженные изменения возникают в местах физиологических сужений пищевода.

 Выделяютчетыре стадии в развитии патологоанатомических изменений в стенке пищевода:

I - гиперемия и отёк слизистой оболочки;

II - некроз и изъязвление слизистой оболочки;

III - образование грануляционной ткани;

IV – образование рубцов.

Различают три степени ожога пищевода, которые определяют симптоматику и лечебную тактику:

а) гиперемия и отёк слизистой оболочки;

б) повреждение слизистой и подслизистой оболочек;

в) повреждение всех оболочек пищевода;

г) распространение некроза на параэзофагеальную клетчатку.

Клиническая картина зависит от стадии заболевания и степени поражения тканей, при этом выделяют три фазы: острую, мнимого благополучия (латентный период) и фазу образования стриктуры.

Вострой фазе (5-10 суток) наиболее характерными симптомами являются: боль в области рта, глотки, за грудиной, в эпигастральной области; гиперсаливация; дисфагия, которая проявляется невозможностью глотания без боли; выраженой жаждой, икотой, рвотой слизисто-кровянистыми массами. Общее состояние при тяжёлых поражениях тяжёлое, сопровождается высокой температурой тела, заторможенностью, токсическими поражениями печени и почек. В ближайшие часы после травмы у ряда больных может развиваться болевой шок, ожоговая токсемия, которая часто является причиной смерти больных. К осложнениям этой фазы относятся также пищеводные кровотечения, перфорации стенки пищевода, при наличии обширных раневых поверхностей развивается сепсис. Кроме этого возможен отёк гортани, асфиксия, пневмония.

Вфазе мнимого благополучия в результате отторжения некротизированных тканей пищевода приблизительно с конца первой недели глотание становится несколько более свободным, острые явления стихают, пострадавшие начинают принимать жидкую и полужидкую пищу. Дальнейшее течение зависит от формирования рубцового стеноза.

Вфазе образования стриктуры (от 2 до 6 месяцев, иногда годами) на стенке пищевода различной протяжённости образуются вялозаживающие участки. Раневые поверхности покрыты струпом, легко кровоточат. Дисфагия вследствие рубцевания и облитерации просвета может дойти до степени полной непроходимости пищевода. При высоко расположенных стриктурах ларингоспазм, кашель, удушье могут быть обусловлены попаданием пищи в дыхательные пути. Проявлениями стриктуры, помимо затруднения глотания, являются тошнота, отрыжка, срыгивание, исхудание, анемия.

Лечение.

Объём лечебных мероприятий во многом зависит от глубины и распространённости поражений пищевода химическим веществом, что выявляется при экстренной фиброэзофагогастроскопии.

В комплекс мероприятий у больных с химическими ожогами пищевода должны быть включены следующие:

1. Промывание полости рта, пищевода и желудка растворами антидотов (слабые растворы щёлочи или кислоты, в зависимости от характера химического вещества).

2. Обязательное раннее (в первые часы) промывание желудка жидкостью объёмом от 1 до 5 литров.

3. Обильное питьё (вода, молоко) с последующим вызыванием рвоты.

4. Введение обезболивающих и спазмолитиков, седативных препаратов.

5. Интенсивная противошоковая терапия.

6. Дезинтоксикационная терапия с использованием форсированного диуреза, методов экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбция, а при развитии острой почечной недостаточности – гемодиализ).

7. Антибиотикотерапия.

8. Кортикостероидная терапия (кортизон, гидрокортизон, преднизолон).

9. Уход за полостью рта, приём рыбьего жира, растительного масла.

10. Комплексная коррекция гомеостаза (нормализация водно-солевого обмена, кислотно-щелочного состояния, устранение гиповолемии, гипопротеинемии и др.

Для профилактики образования стриктур у больных соII-III степенью ожога с 7-8 дня в течение 1-1,5 месяцев проводится бужирование пищевода специальным бужом в сочетании с введением кортикостероидов и лидазы.

Встадии уже сформированной стриктуры бужирование - основной метод лечения.

Виды бужирования:

а. “Слепое” - через рот.

б. Полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику (наиболее частое).

в. Под контролем эзофагоскопа (показано, при возникновении затруднения проведения проводника через стриктуру.

г. Ретроградное “бужирование”(при наличии гастростомы у больных с извитыми и множественными стриктурами).

Противопоказания к бужированию: медиастинит, бронхопищеводный свищ.

Показания к оперативному лечению:

1. Полная облитерация просвета пищевода.

2. Неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру.

3. Рецидив стриктуры после бужитрования.

4. Пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи.

5. Перфорация пищевода при бужировании.

6. Сроки более 2 лет с момента ожога.

Типы операций.При стриктурах пищевода производятся следующие операции:

1. При сегментарных стриктурах - частичная пластика пищевода.

2. При обширных стриктурах - тотальная пластика пищевода с предгрудинным или внутригрудинным расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки.