А.С.Беловидов

Острая кишечная непроходимость уже давно заслужила славу весьма тяжёлого по течению, трудного для диагностики и неблагоприятного по исходам заболевания. Частота ОКН составляет 9% всех острых заболеваний органов брюшной полости. Летальность – до 25%.

Кишечная непроходимость – это патологическое состояние, в результате которого происходит нарушение продвижения содержимого по кишечнику. Как правило, это состояние сопровождается болями в животе, тошнотой, рвотой, неотхождением кала и газов.

Данные института им. Склифасовского показывают, что ОКН – это преимущественно болезнь взрослого населения: в 85-86,5% случаев болеют лица от 20 лет и старше, дети до 15 лет заболевают в 10-11%, подростки и юноши (15-19 лет) – в 3,5 - 4% случаев.

Классификация.

Со времён Валя (1889 г.) среди хирургов-клиницистов укоренилось деление механической ОКН на две большие группы: 1) странгуляционную; 2) обтурационную. Такое деление и до сих пор имеет принципиальное значение, так как при обтурациях нарушается только продвижение кишечного содержимого по пищеварительному тракту, при странгуляциях же, кроме того имеется раздражение нервного аппарата в ущемлённом отделе и нарушение кровообращения в каком-то отделе кишечника.

В практическом отношении все формы КН следует делить на следующие группы:

1. По происхождению - на врождённые и приобретённые;

2. По механизму возникновения - механические и динамические. Последнюю форму делят на паралитическую и спастическую.

3. По наличию или отсутствию сдавления сосудов брыжейки, питающих кишку - странгуляционные (со сдавлением сосудов брыжейки), обтурационные - (без сдавления) и сочетанные или смешанные, при которых выражены одновременно обтурация и странгуляция, как это бывает при инвагинации.

4. По клиническому течению - острая, хроническая, полная, частичная.

5. По уровню - высокая, низкая.

Обтурационная непроходимость в свою очередь делится по причинам её вызвавшим на интраорганную (глистная инвазия, инородные тела, опухоли, каловые или желчные камни), интрамуральную (болезнь Крона, опухоль, туберкулёз, рубцовая стриктура), экстраорганную (киста брыжейки, забрюшинная опухоль, киста яичника, опухоль матки, придатков.

Наиболее частыми причинамистрангуляционной КН являются заворот кишечника, узлообразование, ущемлённые грыжи.

Примером смешанной КН являются инвагинация и спаечная непроходимость.

Этиология, патогенез, патологическая анатомия.

Причины, вызывающие ОКН, многообразны. Возникновение странгуляционной КН связано с врождёнными или приобретёнными органическими изменениями в брюшной полости. К развитию ОКН могут вести следующие врождённые аномалии: общая брыжейка подвздошной и слепой кишки, подвижная слепая кишка, чрезмерная длина брыжейки сигмовидной кишки и мегасигма, дивертикул Меккеля, дефекты спигелиевой линии и диафрагмы. Приобретённые изменения возникают вследствие повреждения живота, оперативных вмешательств и воспалительных процессов органов брюшной полости.

В результате анатомических изменений, чрезмерной подвижности того или иного отдела кишечника, наличия в брюшной полости ущемляющих “ворот” создаются условия для возникновения странгуляционных форм механической непроходимости: заворота, узлообразования, ущемления, инвагинации.

Предрасполагающими моментами для этого могут быть функциональные расстройства, например, нарушение нормального распространения перистальтической волны, вызванное голодом.

Обтурационная непроходимость кишечника может быть вызвана определёнными физическими моментами, в результате которых происходит изменение просвета кишечной трубки (вначале кровообращение не страдает). К таким моментам можно отнести закупорку толстого кишечника раковой опухолью, закупорку каловыми или желчными камнями, инородным телом, клубком аскарид, иногда рубцовым сужением, перегибом или перетяжкой кишки спайкой, не сдавливающей брыжейку.

В качестве промежуточной формы между странгуляционной и обтурационной КН можно рассматривать инвагинацию кишок, так как при ней сосуды брыжейки не всегда и не сразу оказываются полностью сдавленными.

Динамические формы КН делят на спастические и паралитические. Классическим примером последних служит динамическая КН при разлитом перитоните. К другим причинам можно отнести любые воспалительные процессы в брюшной полости, флегмоны (гематомы) забрюшинного пространства, состояние после лапаротомии, рефлекторные влияния патологических состояний внебрюшной локализации (пневмония, плеврит, инфаркт миокарда), тромбоз мезентериальных сосудов, инфекционные заболевания (токсические парезы). Как правило, паралитическая кишечная непроходимость протекает благоприятно, поддаётся консервативному лечению, если устранена её причина.

Причинами возникновения спастической кишечной непроходимости могут быть заболевания нервной системы, истерия, спазмофилия, дискинезия, глистная инвазия, полипы толстой кишки, наркомания.

Патологические изменения при странгуляционной и обтурационной КН довольно различны. При острой странгуляционной КН главные изменения наблюдаются в выключенной петле кишки. Морфологические изменения в стенке тонкой кишки начинаются с первого часа от момента возникновения непроходимости и в первые часы не соответствуют по тяжести микроскопическому виду поражённого органа.

В этих случаях вследствие сдавления брыжейки и раздражения ветвей блуждающего и чревного нервов резко выражены рефлекторно-сосудистые явления в виде шокового состояния с падением периферического пульса. В выключенной петле возникает резко выраженный венозный застой, развиваются деструктивные процессы одновременно в подслизистом слое и слизистой оболочке, затем образуются тромбозы брыжеечных сосудов, некроз всей толщи кишечной стенки и перитонит. В тяжёлых случаях происходит сдавление сосудов брыжейки, быстро наступает гангрена кишки. Тяжесть патологической картины в стенке кишки не во всех случаях соответствует тяжести клинической картины. Воспалительные изменения в стенке кишки присоединяются к деструктивным не ранее 6 часов от начала развития непроходимости и значительно отстают от последних при пониженной реактивности организма, что наблюдается у стариков и ослабленных больных. Слабая воспалительная реакция способствует более быстрому проникновению микроорганизмов в толщу стенки кишки и брюшную полость.

При обтурационной КН главные изменения происходят в кишке выше препятствия, в то время как изменения в области самого препятствия (за исключением опухолей, инвагинации) незначительны.

В приводящий отдел кишечника поступает секрет желудка, кишечных желёз, печени, поджелудочной железы происходит задержка кишечного содержимого, его гниение, брожение с выделением газов. Скопление этих газов резко повышает давление в кишечнике и приводит к сильному его растяжению. Однако, несмотря на растяжение и повышение внутрикишечного давления, всасывание из просвета кишок значительно понижено, что способствует ещё большему растяжению кишечника. Вследствие столь значительного расширения кишечника сдавливаются венозные сосуды, развивается застойный отёк и гиперемия кишечной стенки и брыжейки, происходит выпотевание жидкости в брюшную полость и просвет кишки. Приводящая петля под влиянием раздражения со стороны застоявшегося кишечного содержимого и нервного аппарата кишечника начинает усиленно перистальтировать, судорожно сокращаясь, стремясь как бы протолкнуть содержимое через препятствие. На первых этапах развития ОКН выпот бывает серозным, затем появляется явная геморрагическая окраска. При более выраженных степенях венозного застоя наблюдаются кровоизлияния в различных слоях кишечной стенки, тромбозы мелких сосудов, изъязвления и некроз стенки кишечника. В брюшную полость начинают проникать токсины и бактерии. Изъязвления сначала поражают слизистую, затем некроз распространяется на всю толщу стенки кишки. Возникает перитонит.

Клиника и диагностика странгуляционной кишечной непроходимости.

Странгуляционная КН чаще возникает у мужчин. Дети болеют редко. В анамнезе могут быть указания на бывшие воспалительные процессы в брюшной полости, оперативные вмешательства, имевшуюся в прошлом травму живота. В 30% случаев в анамнезе подобных указаний нет.

В подавляющем большинстве случаев заболевание возникает внезапно. Появляются схваткообразные очень сильные боли в животе (100%), одновременно наступает многократная рвота (60%), которая носит к концу 2-х - началу 3-х суток каловый характер. В очень тяжёлых случаях дело до непрерывной рвоты не доходит и больные умирают раньше. Отсутствие стула наблюдается в 80% случаев, вздутие живота - 75%. Моча выделяется в скудном количестве, часто наступает полная анурия. Тяжесть состояния зависит от стадии заболевания (начальная, интоксикации, терминальная), вида непроходимости, общего соматического состояния больного.

Обращает на себя внимание беспокойное поведение больного, принятие им самых немыслимых поз в поиске такой, которая могла бы уменьшить боли, “замирание” больного в межприступном периоде. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, западают глазные яблоки, голос становится беззвучным.

Сознание сохранено. Бред и судороги возникают редко. Температура нормальная или субфебрильная. Язык сухой, изо рта - неприятный запах. Тахикардия. Понижение АД на поздних стадиях.

В начале заболевания живот слегка вздут, затем вздутие нарастает, появляется асимметрия живота, особенно при низкой кишечной непроходимости.

У худощавых больных асимметрия живота может сочетаться с видимой перистальтикой приводящей петли кишечника (симптом Валя).

При пальпации отмечается болезненность по всему животу, иногда более выраженная в месте препятствия. В начальных стадиях развития КН живот мягкий, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. В кишечнике выявляется шум плеска(симптом Склярова), при толстокишечной непроходимости - метеоризм в илеоцекальномуглу (симптом Аншютца).

При видимой перистальтирующей петле перкуссия её вызывает усиление перистальтики (симптом “раздражённой петли”, Шланге). Над вздутыми петлями - высокий тимпанит. Позднее, при появлении выпота определяется притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.

Аускультативно можно уловить перистальтические шумы, усиливающиеся с появлением болевого приступа, иногда на расстоянии, позднее, в терминальной стадии - “шум падающей капли”, симптом “гробовой тишины”.

При ректальном исследовании определяется баллоновидное вздутие ампулы прямой кишки, зияние ануса (симптом “Обуховской больницы”). При завороте сигмовидной кишки с помощью клизмы удаётся ввести не более 0,5 л жидкости (симптом Цеге-Мантейфеля).

Благодаря быстро наступающему омертвению стенки ущемлённой петли очень рано появляется инфекция в брюшной полости и бурно развивается разлитой гнойный или гнилостный перитонит. Тогда все вышеописанные явления теряют свою отчётливость и на первый план выступают явления воспаления брюшины.

Странгуляционная непроходимость протекает очень быстро. В тяжёлых случаях, когда странгуляцией поражается значительный участок, может наступить через 12-14 часов летальный исход.

Симптомы и течение заболевания при обтурационной непроходимости различны в зависимости от того, развивается ли нарушение проходимости постепенно или же имеется внезапная закупорка кишечника.

В первом случае все явления будут развиваться постепенно. Застой кишечного содержимого в приводящей петле ведёт к усилению перистальтики. Субъективно это сопровождается приступами болей в животе, которые имеют особенность повторяться и локализоваться в одном и том же месте. В начале заболевания, особенно при медленном развитии сужения, вздутия живота может и не быть; оно развивается и делается стойким лишь в стадии, когда компенсаторная гипертрофия мускулатуры кишки уже оказывается недостаточной - тогда развивается постоянное вздутие живота и в финале - паралич кишечника. Постепенное переполнение приводящей петли вызывает паралич привратника, перистальтика желудка прекращается. Возникает тошнота, отрыжка, а затем и обильная рвота жидкими массами, переполнившими кишечник и желудок. С прекращением перистальтики боли исчезают.

Довольно характерна следующая деталь - рвота появляется чаще в том случае, когда наступает полная закупорка просвета кишки и чем выше закупорка, тем раньше появляется рвота. При медленно развивающейся обтурационной непроходимости отмечаются изменения формы и характера испражнений. Нужно иметь в виду, что даже при значительном сужении просвета кишки может не быть нарушения стула - всё зависит от локализации препятствия, в количественном отношении - от полного отсутствия каловых масс и газов до отхождения через задний проход патологических масс с примесью слизи, крови и гноя.

Остро наступающая обтурационная непроходимость развивается в течение нескольких часов и её клинические проявления во многом совпадают с острой странгуляционной кишечной непроходимостью.

Дополнительные методы исследования.

Лабораторные методы и, в частности, исследование крови выявляет лейкоцитоз, нейтрофилёз с палочкоядерным сдвигом влево, гипокалиемию, гипонатриемию, гипохлоремию, гипопротеинемию, диспротеинемию.

Рентгенологические исследования. На обзорной рентгенограмме выявляют чаши Клойбера. При контрастной энтерографии (проба Шварца, зондовая энтерография) происходит задержка прохождения контрастного вещества в месте непроходимости.

При УЗИ выявляют растяжение кишки с горизонтальным уровнем жидкости.

Эндоскопия. С помощью RRS, колоноскопии выявляют некоторые причины непроходимости толстой кишки (опухоль, копростаз, инородное тело), возможна реканализация обтурированного опухолью участка кишки, удаление полипа, инородного тела. При лапароскопии определяют состояние кишечника, наличие выпота, перитонита. Под контролем зрения можно пересечь спайки.

Лечение.

ОКН вызывает ряд тяжёлых, угрожающих жизни нарушений физиологических функций организма, причём степень тяжести расстройств нарастает по мере повышения уровня непроходимости. Чем выше место препятствия, тем резче выражены изменения всех видов обмена: водно-солевого, белкового, углеводного. Потери жидкости в сутки могут достигать 8-10 л, белка - 300 г.

Важнейшая задача в пред- и послеоперационном периодах - компенсация потерь воды, солей, белков, поддержание гомеостаза.

В представленной ниже схеме определены основные задачи лечения больных ОКН.

I. Восстановление и поддержание нормального состава внутренней среды организма.

1. Точное возмещение жидкости путём расчёта потерь её с рвотой, транссудатом в брюшной полости и просвете кишечника, мочой и другими потерями под контролем диуреза.

2. Восполнение дефицита электролитов, в первую очередь калия, натрия, хлора.

3. Введение минералокортикоидов.

4. Компенсация потерь внеклеточного белка переливанием альбумина, плазмы, крови и т.д.

5. Компенсация потерь эритроцитов при странгуляционной кишечной непроходимости.

6. Устранение нарушений кислотно-щелочного равновесия (чаще метаболического ацидоза).

II. Улучшение функций внутренних органов.

1. Сердце: введение сердечных средств, глюкозы, восполнение ОЦК, устранение нарушений микроциркуляции.

2. Нервная система: оксигенотерапия, профилактика отёка мозга, борьба с болью.

3. Печень: введение глюкозы с инсулином, витаминов В₁, С, глютаминовой кислоты, белков.

4. Почки: контроль диуреза, восстановление нормального количества жидкости, восстановление онкотического давления переливанием плазмы или полиглюкина, улучшение кровоснабжения почек путём паранефральной блокады.

5. Надпочечники: введение витамина С, гидрокортизона.

III.Борьба с болевым шоком - применение наркотиков и аналгетиков, паранефральные блокады, введение новокаина в корень брыжейки во время операции, совершенное обезболивание во время операции.

IV.Борьба с интоксикацией - введение антибиотиков широкого спектра действия в/в, в брюшную полость, введение глюкокортикоидов, тщательное удаление транссудата из брюшной полости, санация брюшной полости с помощью большого количества растворов, борьба с перерастяжением кишечника.

V.Борьба с перерастяжением и восстановление кишечной моторики - эвакуация кишечного содержимого во время операции, декомпрессия в послеоперационном периоде путём интубации кишечника, постоянная аспирация желудочного содержимого, стимуляция моторики кишечника, оксигенотерапия.

По данным Д.П. Фёдоровича, Д.П. Чухриенко от 38 до 60% больных ОКН излечиваются консервативно. Лечение заключается в устранении кишечной непроходимости, дренировании желудка, постановке сифонных клизм, введении спазмолитиков, производстве паранефральных блокад, терапии, направленной на ликвидацию интоксикации, обезвоживания, нарушений солевого баланса, борьбу с расстройствами функций нервно-мышечного аппарата кишечника. Большинство авторов рекомендует на консервативные мероприятия тратить не более 2-3 часов. В случае разрешения кишечной непроходимости после проведения консервативной терапии больной подлежит клиническому обследованию для выяснения причины непроходимости.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения показана экстренная операция. Консервативному лечению подлежит диагностированная острая спаечная кишечная непроходимость, илеоцекальная инвагинация, заворот сигмы, низкая обтурационная кишечная непроходимость.

Лечение функциональной кишечной непроходимости заключается в проведении мероприятий, направленных на ликвидацию основного процесса (перитонита, пневмонии и др.), стимуляции кишечника всеми имеющимися средствами (атропин, прозерин, убретид, питуитрин, гипертонические растворы, клизмы, зондирование желудка и кишечника, паранефральные блокады). В большинстве случаев лечение успешно. Все формы ОКН механического порядка, за исключением некоторых форм - заворотов сигмы, инвагинаций и др., протекающие с выраженной тяжёлой интоксикацией, осложнённые перитонитом, - подлежат оперативному лечению.

Предоперационная подготовка предполагает:

1. Дренирование желудка.

2. Введение препаратов для регуляции систем дыхания и кровообращения (кордиамин, сульфокамфокаин, коргликон, курантил).

3. Инфузионная терапия в необходимом объёме (полиглюкин и гидрокортизон при низком АД, растворы глюкозы, Рингера-Локка, гемодез, нативная или сухая плазма, солевые и полиионные растворы).

4. Премедикация: омнопон, атропин, димедрол.

В настоящее время обезболиванием выбора следует считать общий эндотрахеальный наркоз с релаксантами. Оперативный доступ должен быть достаточно широким. Обычно - этосредне-срединная лапаротомия.

Характер оперативных вмешательств при различных формах ОКН различен, различна и тактика хирурга во время операции.

При спаечной кишечной непроходимости показано пересечение спаек и устранение “двустволок”. С целью профилактики спаечной болезни брюшную полость промывают растворами фибринолитиков. При узлообразовании, завороте - устраняют узел, заворот; при некрозе показана резекция участка кишки; при перитоните показано наложение кишечной стомы. При инвагинации производят дезинвагинацию. Если она обусловлена дивертикулом Меккеля - резецируют участок кишки вместе с дивертикулом и инвагинатом. Если причина непроходимости - раковая опухоль, - можно предпринять различные тактические варианты.

В конце операции при всех видах кишечной непроходимости брюшную полость тщательно санируют, производят блокаду корня брыжейки, вводят интубационные разгрузочные зонды в кишечник.

Прогноз зависит от вида ОКН, срока заболевания, своевременности выполнения хирургического вмешательства.