(проект).

Проект  подготовлен  кафедрой  факультетской  хирургии  с  курсом анестезиологии-реаниматологии и курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ (зав. -академик РАН и РАМН B.C. Савельев) Российского Государственного медицинского университета с учетом данных анкетирования хирургических клиник Российской Федерации.

I. Описание проблемы.

Заболеваемость острым панкреатитом из года в год неуклонно растет. Больные с острым панкреатитом составляют 5-10% от общего числа пациентов хирургического профиля. В 15-20% наблюдений развитие острого панкреатита носит тяжелый деструктивный характер. У 40-70% больных панкреонекрозом происходит инфицирование очагов некротической деструкции. Именно эта категория больных представляет наиболее проблемную в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах группу больных.

Результаты лечения этой категории больных остаются неутешительными. Так, в Российской Федерации в 1995, 1996, 1997 годах смертность от острого панкреатита составила, соответственно, 1.94, 1.98, 2,08 на 1000 населения. При этом, в 1996-1997 годах послеоперационная летальность при остром панкреатите без дифференциации его клинических форм достигала 23,6%, а по Москве за период 1998 года - 26,0%. Долями инфекционных осложнений среди причин смерти больных с деструктивным панкреатитом составляет 80%. Среди причин высокой летальности одно из важных мест занимает поздняя диагностика разнообразных осложнений, неадекватный выбор консервативной и хирургической тактики.

Анкетирование ведущих хирургических клиник Российской Федерации показало отсутствие единого стандартизированного подхода к классификации, диагностике, оценке тяжести состояния, различных направлений интенсивной терапии и хирургического лечения больных с деструктивным панкреатитом.

Цель документа - создание унифицированной классификации, стандартизированного алгоритма диагностики, обследования и лечения. Вместе с тем, документ не может охватывать все аспекты этой большой проблемы. Основу документа составляет как опыт хирургических клиник Российской Федерации, так и данные мировых доказательных исследований по проблеме деструктивного панкреатита.

II. Клииико-морфологическая классификация острого панкреатита.

Предложенная классификация составлена с учетом применяемых в клинической практике классификаций, принятых на международных и Российских форумах по острому панкреатиту. В ее основу положено понимание стадийной трансформации зон некротической деструкции и развития осложнений в зависимости от масштаба и характера поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки под влиянием фактора эндогенного и экзогенного инфицирования. Предложенная классификация соответствует современному уровню комплексной клинической, лабораторной и топической инструментальной диагностике острого панкреатита и его разнообразных осложнений.

Формы острого панкреатита.

I. Отечный (интерстициальный) панкреатит.

II. Панкреонекроз стерильный

-                 по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный.

-                 по масштабу поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотально-тотальный. Осложнения острого панкреатита.

I.   Перипанкреатический инфильтрат.

II. Инфицированный панкреонекроз

III.         Панкреатогенный абсцесс.

IV.        Псевдокиста: стерильная, инфицированная

V.Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный

VI.        Септическая   флегмона  забрюшинной  клетчатки:   парапанкреатической, параколической, тазовой

VII.      Механическая желтуха

VIII.  Аррозивное кровотечение

IX.        Внутренние и наружные дигестивные свищи.

Основной клинико-морфологической формой деструктивного панкреатита в ранние сроки заболевания является стерильный панкреонекроз. Инфицированные формы панкреонекроза выявляют в среднем у 25% больных на первой неделе, у 30% - на второй и у 70% - на третьей неделе заболевания. В сроки более 3 недель заболевания основные формы представлены панкреатогенным абсцессом и псевдокистой.

В  структуре  панкреатогенной  инфекции инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс и инфицированная псевдокиста являются различными клинико-морфологическими формами.

Ш. Диагностика острого панкреатита.

Для повышения качества диагностики   и определения прогноза при остром панкреатите прежде всего необходимо комплексное инструментальное обследование, включающее данные ультразвукового исследования (УЗИ) органов забрюшинного пространства и брюшной полости, лапароскопию, различные виды компьютерной томографии (КТ), а также определение активности панкреатических ферментов в крови, моче и перитонеальном экссудате.

Диагноз должен быть верифицирован в течение первых двух суток госпитализации больного в хирургический стационар.

Ультрасонография  остается  скрининговым   методом  оценки  состояния поджелудочной железы (ПЖ), билиарной системы, брюшной и плевральной полостей при остром панкреатите. УЗИ позволяет поставить диагноз острого панкреатита в 40-86% случаев, но не всегда помогает достоверно верифицировать форму острого панкреатита, характеризовать состояние забрюшинной клетчатки. Привлечение методики измерения параметров гемодинамики в висцеральных сосудах, плотности ПЖ и забрюшинной клетчатки позволяет повысить специфичность, чувствительность и точность УЗИ при панкреонекрозе.

Лапароскопия является обязательным лечебно-диагностическим методом. Однако метод не всегда позволяет непосредственно осмотреть ПЖ, забрюшинную клетчатку, оценить масштаб и характер поражения ПЖ и забрюшинного пространства. Метод видеолапароскопии позволяет выполнять декомпрессивные операции на желчном пузыре, некрсеквестрэктомии через сформированную оментопанкреатобурсостому, а также динамическую лапароскопию и санацию брюшной полости при панкреатогенном перитоните.

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

1. Клинически диагностированный панкреонекроз для верификации его формы и дренирования (лаважа) брюшной полости при ферментативном перитоните.

2. Дифференциальный диагноз перитонитов различной этиологии, требующих экстренных оперативных вмешательств.

3. Выполнение лапароскопической холецистостомии при гипертензии желчного

пузыря или механической желтухе.

Компьютерная томография (КТ) является самым   чувствительным методом исследования (71-100%) при остром панкреатите и его осложнениях, дающим разностороннюю информацию о состоянии ПЖ и забрюшинного пространства, вовлечение в процесс желчевыводящих путей, предлежащих сосудистых структур и отделов желудочно-кишечного тракта. 

Контрастная КТ (панкреатоангиосканирование) позволяет с высокой точностью диагностировать наличие панкреонекроза, оценить его масштаб и локализацию, выявить разнообразные ангиогенные осложнения (аррозию панкреатических и парапанкреатических сосудов, образование псевдоаневризм, окклюзию ветвей воротной вены). Показания к КТ при остром панкреатите включают:

• Уточнение диагноза острого панкреатита при недостаточной информации по клиническим, лабораторньм и инструментальным данным.

• При панкреоиекрозе для оценки масштаба и характера поражения ПЖ и забрюшинной клетчатки в течение 3-10 суток от момента госпитализации (сроки исследования определены но оптимальному времени развития демаркации в ПЖ).

• При развитии осложнений острого панкреатита.

• При ухудшении тяжести состояния больного в связи с подозрением на развитие осложненных форм.

• Для планирования транскутанных пункций и/или дренирования жидкостных образований.

• Для определения рационального оперативного доступа и планирования объема хирургического вмешательства.

Основу объективизированной оценки тяжести острого панкреатита составляют данные КТ. Следует выделять пять степеней тяжести заболевания по данным контрастной КТ-диагностики, которые могут быть суммированы в виде шкалы интегральной оценки масштаба и характера поражения при остром панкреатите:

A) Нормальная ПЖ;

B) Локальное или диффузное увеличение ПЖ, включая очаги размягчения ее ткани с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока и небольшие жидкостные образования в ткани ПЖ;

C) Изменения ткани ПЖ, аналогичные стадии В, к которым присоединяются  воспалительные изменения в парапанкреатической клетчатке + масштаб некроза ПЖ менее 30%;

D) Изменения С + единичные, плохо дифференцируемые очаговые скопления жидкости вне ткани ПЖ + масштаб некроза ПЖ 30-50%;

Е) Изменения D + два или более очага скопления жидкости вне ПЖ или образование абсцесса + масштаб некроза ПЖ более 50%.

КГ и УЗИ позволяют дифференцировать жидкостные образования от твердых воспалительно-некротических масс, но не обеспечивают диагностику стерильного и инфицированного характера деструкции. В этой связи методом ранней и точной дифференциальной диагностики стерильного панкреонекроза и его септических осложнений является чрескожная пункция под контролем УЗИ или КТ с последующим немедленной окраской биосубстрата по Граму и бактериологическим исследованием для определения вида микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам.

Эндоскопическая    ретроградная    панкреатохолангиография    (ЭРХПГ)    и эндоскопическая папиллотомия показана при билиарном панкреатите с механической желтухой и/или холангитом с учетом визуализации расширенного в диаметре общего желчного протока по данным УЗИ и неэффективности комплексной консервативной терапии в течение 48 часов.

IV.Оценка  степени  тяжести.

Объективная оценка тяжести острого панкреатита, включающая три основных этапа. должна быть проведена у всех больных в течение первых 2 суток госпитализации.

Первичная (исходная) оценка тяжести острого панкреатита подразумевает клиническую дифференциацию на интерстициальную форму заболевания и панкреонекроз на основании выявления выраженности местной симптоматики со стороны органов брюшной полости и ее соответствия системным органным нарушениям (сердечно-легочной, печеночно-почечной, церебральной, метаболической и кишечной недостаточности). Точность и прогностическая значимость в этом случае составляет всего 50%.

На втором этапе оценка тяжести заболевания строится на анализе ряда клинико-лабораторных шкал интегральной оценки параметров физиологического состояния больного острым панкреатитом, которые позволяют повысить точность прогнозирования исхода заболевания и развития постнекротических осложнений до 70-80%. Наиболее распространенными системами интегральной оценки тяжести состояния больного и прогноза острого панкреатита являются шкалы Ranson (1974), Glasgow (1984), APACHE II (1984).

• При значениях шкалы Ranson более 4 баллов, APACHE II более 9 баллов развитие деструктивного панкреатита носит преимущественно осложненный характер.

• Динамическая ежедневная оценка тяжести состояния больного по шкале APACHE II имеет не только высокую прогностическую значимость, но и составляет основу

объективизации показаний к операции и дифференцированного подхода в выборе режимов комплексного лечения при панкреонекрозе.

• Использование интегральных шкал позволяет дать объективную оценку результатам различных методов лечения, что имеет особую значимость проведения сравнительных исследований в Российской Федерации.

• На современном уровне точного прогнозирования острого панкреатита и его осложнений целесообразным является определение уровня содержания С-реактивного белка (при возможности прокальцитонина)в крови больного панкреатитом в динамике заболевания.

На третьем этапе оценка тяжести заболевания основана на определении масштаба и характера поражения ПЖ, забрюшинного пространства и брюшной полости при диагностике панкреонекроза на основании результатов УЗИ, лапароскопии и контрастной КТ.

V. Лечебная тактика при остром панкреатите.

Тактика и методы комплексного лечения деструктивного панкреатита определяются категорией тяжести состояния больного. Комплексное лечение больного с деструктивным панкреатитом проводится только в условиях отделения интенсивной терапии.

Основные направления и методы комплексной терапии деструктивного панкреатита включают:

1. Интенсивную корригирующую терапию (поддержание оптимального уровня доставки кислорода с помощью инфузионной, кардиотонической и респираторной терапии).

2. Методы экстракорпоральной детоксикации (гемо- и лимфосорбция, гемо- и плазмофильтрация, плазмаферез) и энтеросорбции. Однако, в настоящее время алгоритм экстракорпоральней и энтеральной детоксикации окончательно не разработан, что требует проведения дальнейших доказательных исследований.

3. Блокаду секреторной функции ПЖ и медиатоза. С этой целью в первую очередь целесообразно применение препаратов соматостатина/октреотида. При отсутствии этих средств возможно использование антиметаболитов (5-фторурацил). Отсутствие доказательных данных об эффективности ингибиторов протеаз при панкреонекрозе не позволяет рекомендовать в настоящее время их дальнейшее клиническое применение.

4.   Антибактериальная профилактика и терапия.

Данные   микробиологических   исследований   являются   основой   выбора антибактериальных препаратов при панкреонекрозе, спектр действия которых должен охватывать грамотрицательные  и  грамположительные  аэробные и  анаэробные микроорганизмы - возбудителей панкреатогенной инфекции. Это соответствует выбору эмпирического режима антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе.

Важнейшей детерминантой эффективности действия антибиотиков является их способность селективно проникать в ткани ПЖ через гемато-панкреатический барьер.

В зависимости от различной пенетрирующей способности в ткани ПЖ выделяют три группы антибактериальных препаратов:

Группа I. Концентрация аминогликозидов, аминопенициллинов и цефалоспоринов первого поколения после внутривенного введения не достигает в тканях поджелудочной железы минимальной подавляющей концентрации (МПК) для большинства бактерий.

Группа II представлена антибактериальными препаратами, концентрация которых после внутривенного введения превышает МПК, которая эффективна для подавления жизнедеятельности некоторых, но не всех часто встречающихся при панкреатической инфекции  микроорганизмов  -  защищенные  пенипиллины  широкого   спектра:

пиперациллин/тазобактам и тикарциллин/клавуланат; цефалоспорины III поколения:

цефоперазон и цефотаксим; цефалоспорины IV поколения (цефепим).

III группу составляют фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и особенно пефлоксацин) и   карбапенемы (меропенем, имипенем/циластатин), которые создают максимальные концентрации в панкреатических тканях, превышающие МПК, для большинства возбудителей инфекции при панкреонекрозе. Метронидазол также достигает бактерицидной концетрации в тканях ЦЖ для анаэробных бактерий, поэтому может быть использован как компонент комбинированной антибактериальной терапии (цефалоспорин + метронидазол).

•       При отечном панкреатите антибактериальная профилактика не показана.

•       Диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов (группа II и III), создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей.

•       Дифференцировать сразу цель назначения антибиотиков при панкреонекрозе - профилактическую или лечебную - во многих случаях крайне сложно, учитывав высокий риск инфицирования некротической ПЖ и сложности его документации

клинико-лабораторными и инструментальными методами в реальном режиме времени.

•   Развитие при панкреонекрозе нередко фатального сепсиса требует немедленного назначения антибактериальных средств с максимальным эффектом и минимальным побочным действием.

•   Фактор эффективности должен доминировать по отношению к фактору стоимости.

Препаратами выбора как для профилактического, так и лечебного применения являются:

• карбапенемы,

• фторхинолоны (особенно пефлоксацин)+метронидазол,

• цефалоспорины III-IV поколения+метронидазол,

• защищенные пенициллины (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат).

Принимая во внимание роль интестиногенной транслокации бактерий в патогенезе инфекционных осложнений панкреонекроза, в схему антимикробной терапии целесообразно включение режима селективной деконтаминации кишечника (в частности, пероральное вве­дение фторхинолонов (пефлоксацин, ципрофлоксацин)).

Панкреонекроз является фактором риска развития грибковой суперинфекции, что оп­ределяет целесообразность включения антифунгальных средств (флуконазол) в программу лечения больных панкреонекрозом.

Продолжительность антибактериальной терапии при панкреонекрозе определяется сроками полного регресса симптомов системной воспалительной реакции.

Учитывая динамику патологического процесса при панкреонекрозе от стерильного к инфицированному и часто многоэтапный характер оперативных вмешательств для эффек­тивной антибактериальной терапии следует предусмотреть возможность смены нескольких режимов.

5. Нутритивная поддержка при остром панкреатите

Нутритивная поддержка показана при тяжести состояния больного панкреатитом по шкале Ranson >2 баллов, по шкале APACHE II > 9 баллов, при верификации клинического диагноза панкреонекроза и/или наличие полиорганной недостаточности. При верификации отечной формы панкреатита и наличие положительной динамики в его комплексном лечении в течение 48-72 часа, через 5-7 дней показано естественное питание.

Эффективность полного парентерального питания при панкреонекрозе сомнительна. Это объясняется следующими отрицательными эффектами полного парентерального питания: усиление энтерогенной транслокации бактерий, развитие ангиогенной инфекции, имунносупрессии и высокой стоимости метода. В этой связи, на сегодняшний день, более целесо­образным и эффективным при панкреонекрозе считают проведение энтерального питания в ранние сроки заболевания через назоеюнальный зонд установленный дистальнее связки Трейца эндоскопическим путем или во время операции. В случае развития толерантности к энтеральному питанию (увеличение уровней амилаз и липаземии, стойкий парез кишечника, диарея, аспирация), у больных панкреонекрозом показано проведение тотального паренте­рального питания.

VI. Хирургическое лечение панкреонекроза.

В  отношении  принципов  дифференцированного  хирургического  лечения панкреонекроза и его септических осложнений имеются принципиальные различия. Они касаются оптимальных сроков и режимов оперативного вмешательства, доступов, видов операций на Г1Ж, желчевыводящей системе, методов дренирующих операций забрюшинного пространства и брюшной полости.

Показанием к операции при панкреонекрозе является:

• Инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений.

• Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, независимо от факта инфицирования, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1-3 суток, что свидетельствует об обширном некрозе ПЖ и забрюшинной клетчатки или высоком риске развития панкреатогенной инфекции.

• Оперативное лечение показано больным, у которых по данным КТ-ангиографии масштаб некроза превышает 50% паренхимы ПЖ и/или диагностировано распространение некроза на забрюшинное пространство, что соответствует высокому риску инфицирования и фатальных системных осложнений.

• Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости.

Факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции, особенно в ранние сроки заболевания.

Большую роль в объективизации показаний к операции играет использование интегральных шкал оценки тяжести состояния больного с деструктивным панкреатитом.

Методы хирургического лечения широко варьируют, что определяется динамикой патоморфологического процесса в ТОК, забрюшинной клетчатке и брюшной полости. Техническое решение этапа некрсеквестрэктомии однотипно, поэтому особое значение необходимо придавать выбору метода дренирующих операций в забрюшинном пространстве, так как избранный уже на первой операции метод дренирования существенно определяет выбор режима оперативной тактики.

В настоящее время используют три основных метода дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают различные условия для дренирования забрюшинного  пространства и брюшной полости в зависимости от масштаба и характера поражения ПЖ, забрюшинной клетчатки и брюшной полости.

Предлагаемые методы дренирующих операций включают определенные технические способы наружного дренирования различных отделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости, что обязательно предполагает выбор определенных тактических режимов повторных вмешательств:

• программируемых ревизий и санаций всех зон некротической деструкции и инфицирования в различных отделах забрюшинного пространства ("по программе")

• неотложных и вынужденных повторных вмешательств ("по требованию") вследствие имеющихся и/или развившихся осложнений (продолжающаяся секвестрация, неадекватное дренирование, кровотечение и т.д.) в динамике патоморфологической трансформации зон некроза/инфекции в забрюшинном пространстве и брюшной полости.

Методы дренирующих операций забрюшинного пространства при панкреонекрозе классифицируют следующим образом:

• "Закрытый"

• "Открытый"

• "Полуоткрытый"

I. "Закрытый" метод дренирующих операций включает активное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости. Это достигается имплантацией многоканальных силиконовых дренажных конструкций для введения антисептических растворов фракционно или капельно в очаг деструкции (инфекции) с постоянной активной аспирацией. "Закрытый" метод дренирования предполагает выполнение повторных вмешательств только "по требованию". Контроль за очагом деструкции/инфекции функцией дренажем осуществляется по результатам УЗИ, КТ, видеооптической техник фистулографии.

Целесообразно    применение    методов    лапароскопической    закрытой бурсооментоскопии и санации сальниковой сумки. С использованием лапароскопической техники выполняют лапароскопию, декомпрессию желчного пузыря, санацию дренирование брюшной полости, и далее с использованием специально разработанного инструментария  из  осуществляют  осмотр  ПЖ, некрсеквестрэктомию в полном объеме и формируют панкреатооментобурсостостому. Начиная с 3-5 дня после операции, с интервалом 1-3 суток выполняют этапную санацию. межоперативном периоде проводят лаваж полости сальниковой сумки.

Применяют методы эндоскопического дренирования и санации забрюшинного пространства через поясничный внебрюшинный доступы. Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические методы чрескожного пункционного дренирована парапанкреатической зоны и других отделов забрюшинной клетчатки, желчного пузыря под контролем УЗИ и КТ. Малоинвазивные вмешательства легко выполнимы, малотравматичны и эффективны при обоснованном показании и соблюдении методологии. При неэффективности вышеперечисленных методов дренирования при панкреонекрозе показав лапаротомия.

Основными показаниями к "открытому" и "полуоткрытому" методу дренирования забрюшинного пространства являются:

• крупномасштабные формы панкреонекроза в сочетании с поражением забрюшинной клетчатки;

• инфицированный панкреонекроз и панкреатогенный абсцесс в сочетании крупноочаговыми формами инфицированного панкреонекроза;

• релапаротомия после неэффективного "закрытого" или "полуоткрытого" методе дренирования.

II. "Открытый" метод дренирующих операций при панкреонекрозе предполагает выполнение программируемых ревизий и санаций забрюшинного пространства и имеет да основных варианта технических решений, определяемых преимущественным масштабом характером поражения забрюшинного пространства и брюшной полости. Этот метод включает:

• панкреатооментобурсостомию+люмботомию;

• панкреатооментобурсостомию +лапаростомию.

Показанием к панкреатооментобурсостомии+люмботомии является инфицированный и  стерильный  распространенный  панкреонекроз  в  сочетании  с  поражением парапанкреатической, параколической и тазовой клетчатки. Панкреатооментобурсостому формируют путем подшивания фрагментов желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине в верхней трети лапаротомной раны по типу марсупиализации и дренированием всех зон некроза/инфекции дренажами Пенроза в комбинации с многопросветными трубчатыми конструкциями. Дренаж Пенроза, именуемый в отечественной литературе как "резиново-марлевый тампон", пропитывают антисептиками и мазями на водорастворимой основе ("Левосин", "Левомеколь"). Такая хирургическая тактика обеспечивает в последующем беспрепятственный доступ к этим зонам и выполнение адекватных некрсеквестрэктомий в программируемом режиме с интервалом 48-72 часа. Этапная замена дренажей Пенроза позволяет устранить их существенный недостаток, связанный с кратковременной дренажной функцией и экзогенным (ре)инфицированием. По мере очищения забрюшинной клетчатки от некрозов и детрита, при появлении грануляционной ткани показан переход к "закрытому" методу дренирования.

При развитии распространенного гнойного перитонита и крайней степени тяжести состояния больного при распространенном и/или инфицированном панкреонекрозе (тяжелый сепсис, септический шок, APACHE II > 13 баллов,  Ranson > 5 баллов) показана лапаростомия, проведение программируемых санаций забрюшинной клетчатки и брюшной полости через 12-48 часов.

III. "Полуоткрытый" метод дренирования при панкреонекрозе предполагает установку трубчатых многопросветных дренажных конструкций в комбинации с дренажем Пенроза. В этих условиях лапаротомную рану ушивают послойно, а комбинированную конструкцию дренажей выводят через широкую контраппертуру в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия). Такого рода операции получили название "традиционных", когда смена дренажных конструкций, как правило, отсрочена на 5-7 суток. При крупномасштабном некрозе и секвестрации, сложной топографии формируемых каналов зачастую создаются условия для неадекватного дренирования очагов некроза/инфекции и повторные операции у 30-40% больных выполняют с опозданием во времени в режиме "по требованию". Поэтому для предупреждения этих осложнений потенциал дренирования забрюшинной клетчатки можно повысить, если производить адекватную замену дренажей в режиме "по программе", т.е. не реже чем через 48-72 часа, пропитывать дренаж Пенроза антисептическими растворами, совмещать с сорбентами или мазями на водорастворимой основе ("Левосин"/"Левомеколь"). Реализация адекватной хирургической тактики в условиях "полуоткрытого" метода наружного дренирования при панкреонекрозе достигается выполнением только программируемых оперативных вмешательств. Режим "по требованию" в этой ситуации следует признать не эффективным, не имеющим ни теоретического, ни практического обоснования.

Следует особо отметить, что представленные методы "закрытого" и "открытого" дренирования забрюшинной клетчатки не являются конкурирующими, так как при соблюдении методологии и обоснованных показаниях призваны обеспечить адекватную и полную санацию всех зон некротической деструкции и панкреатогенной инфекции.

В заключении необходимо особо отметить, что дальнейший прогресс в улучшении результатов комплексного лечения деструктивного панкреатита определяется совместной работой хирургических коллективов Российской Федерации.

Вопросы, требующие дальнейшего изучения в доказательных многоцентровых исследованиях.

1.   Внутриартериальное   и   эндолимфатическое   введение   современных антибактериальных, цитостатических и антиферментных препаратов.

2.   Эффективность различных методов и средств иммунокоррекции.

3.   Эффективность препаратов соматостатина/октреотида.

4.   Выбор методов и алгоритм экстракорпоральных методов детоксикации и энтеросорбции.

5.   Нутритивная поддержка.

6. Показания, сроки и выбор метода дренирующих операций и режима хирургического лечения при панкреонекрозе.